检查项目

检查内容

判定标准

检查结果

执业许可证管理

1.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所，是否按期校验

医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》

床位在100张以上的综合医院、中医医院、专科医院……的校验期为三年。

科目设置管理

2．医疗机构是否超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动的

医疗机构必须按核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

3.科室挂牌是否规范

科室名称应严格按核准的诊疗科目名称挂牌

人员管理

4.医生管理：是否未取得医生资格、是否跨专业执业、未变更执业地点；

开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求

医师在医疗机构中应按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。

医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件

在教学医院实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生不能单独从事医师执业活动。

负责实施医疗美容项目必须具备主诊医师。

5.护士管理：

是否注册，是否未变更执业地点执业，是否未延续注册执业

医疗卫生机构不得允许未取得护士执业证书的人员

6.医技人员管理：

检验人员是否有相应资质

医学影象人员是否有相应资质

医学影象人员是否出具诊断报告

出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师。相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告

7.药事人员管理：

是否存在未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的

取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。

医疗技术管理

8．是否对医师专业能力进行审核后授予相应的手术权限

应有专门的部门进行管理，建立医疗技术分级管理制度和医疗技术档案，定期进行评估。

9．是否?淳??忌米钥?沟诙?唷⒌谌?嘁搅萍际跸钅?

医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。

10．医疗美容管理：

是否按要求开设二级科目

是否超范围开展美容外科诊疗

美容医疗机构和医疗美容科室应根据自身条件和能力在卫生行政部门核定的诊疗科目范围内开展医疗服务，未经批准不得擅自扩大诊疗范围。

执业活动管理

11．是否建立病历管理制度，是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的，是否按规定年限存放

医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 医疗机构的门诊病历的?４嫫诓坏蒙儆谑?迥辏蛔≡翰±?谋４嫫诓坏蒙儆谌??辍?

12. 处方管理

开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格

医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

未取得药师资格不得从事处方调剂工作。

临床用血安全

13.是否设立输血科

《医疗机构临床用血管理办法》规定：二级以上医疗机构设立输血科（血库）

14.输血科是否独立设置，并按照贮血、办公和配血进行分区

输血科一般分为贮血室、配血室、办公室等用房。

15.血液制品是否按照冷藏要求存放

全血、红细胞、代浆血冷藏温度控制在2-6°C,血小板冷藏温度控制在20-40°C（6小时内输注）。储血保管员应当作好冷藏温度24小时监测记录。

16.输血前是否签署输血治疗同意书

输血治疗前，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。

17.随机抽查输血申请书、交叉配血单和不良反应回馈单等输血技术资料（至少10份）

申请输血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字；凡输注全血、浓缩红细胞等患者，应进行交叉配血试验；医护人员对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单。

母婴保健管理

18.经过批准开展结扎、终止妊娠手术

应取得县级《母婴保健技术服务执业许可证》（有效期三年，悬挂明显处）

19.经过批准开展婚前医学检查

应取得市级《母婴保健技术服务执业许可证》

20.经过批准开展遗传病诊断、产前诊断

应取得省级《母婴保健技术服务执业许可证》

21.经过批准开展人类辅助生殖技术

应取得相应的人类辅助生殖技术批准证书

22.相关医师持有《母婴保健技术考核合格证书》

考核合格，取得《母婴保健技术考核合格证书》，随机抽查2人

23. 是否采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）

《母婴保健法》规定严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定

检查内容

判定标准

检查结果

1.单位《放射诊疗许可证》和放射工作人员《放射工作人员证》持证情况

1.所有放射诊疗项目均应取得《放射诊疗许可证》，获得诊疗许可的放射诊疗设备方可从事放射诊疗工作。不得擅自变更范围从事放射诊疗活动。

2.所有放射工作人员必须持有《放射工作人员证》从事放射诊疗工作。

2.放射工作人员职业健康监护

1.放射工作人员应进行职业健康检查，间隔不超过2年，（出具《职业健康检查报告》）并将检查结果记录在《放射工作人员证》中。新上岗和离岗的放射工作人员均需组织岗前和离岗的职业健康体检。

2.应建立放射工作人员职业健康监护档案。

3.放射工作人员进行个人剂量监测情况

1.放射工作人员在日常工作中需佩戴个人剂量计。定期进行个人剂量监测，间隔不超过90天，（出具《个人剂量检测报告》）并将监测结果记录在《放射工作人员证》中。

2.放射治疗工作场所需佩戴个人剂量报警仪。

3.个人剂量监测结果≥1.25mSv时，应进一步调查。

4.放射诊疗设备的稳定性检测

1.2010年度放射诊疗设备应由有资质单位每年进行一次状态检测。

5.放射工作人员应参加有关放射防护和法律知识培训

1.放射工作人员上岗前和在岗期间每2年参加一次卫生行政部门组织的有关放射防护和法律知识的培训班。并将考核情况记录在《放射工作人员证》中。

6.放射诊疗工作的相关管理制度执行情况

1.建立放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，建立放射事件应急处理预案。

7..新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的职业病卫生审查

1.2010年至今的新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，应当在建设项目施工前提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查。

2.医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价，申请进行卫生验收。

8.放射性同位素储存场所的安全防护工作情况。

1.放射性同位素储存场所应当有专人负责，有完善的存入、领取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，检查及时，账目清楚，账物相符，记录资料完整。

2.储存场所应当采取有效的防泄漏等措施，并安装必要的报警装置。

3.是否按照放射性废物管理规定进行储存、处置。

9.放射诊疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况

1.放射诊疗工作场所应设置安全警示标志和工作指示灯。工作指示灯使用有效

2.放疗设备设置安全联锁装置，并使用有效。

10.放射治疗质量控制设备的配置情况

1.放射治疗应配备模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备。

2.专职医学物理人员的配备情况。

3.监控系统有效。

11.放射防护用品配置、使用情况

1.配置是否符合防护要求。

2.突击抽查1个X射线机房及1个CT机房，检查是否使用受检者防护用品。

12.人员资质和操作管理

1.有放射影像医师资质的人员才能出具放射诊断报告。

2.放射治疗应两人同时操作。

13.环境条件

1.介入放射与粒子治疗符合无菌操作要求，核医学治疗要符合隔离控制条件。

2.机房内不得堆放与放射诊疗无关的杂物。

14.危害告知与防护

1.放射诊疗场所应张贴受检者告知制度或温馨提示，内容完整。

15.场所防护条件

1.放射工作场所定期进行防护效果检测评价。

2.一机一房。

检查项目

检查内容

判定标准

检查结果

一、制度管理

1.院感控制与消毒隔离的相关制度、规程的建立健全

应制定相关的岗位职责、操作规程；建立健全相应的消毒隔离、质量管理与监测、设备管理、器械管理及职业安全防护等管理制度等

2.是否建立完善的质量管理体系，质量控制措施是否落实到位

应有专人负责质量控制、监测工作；使用的设施设备及消毒剂等应分别依照要求持有相应的许可批准证明；一次性使用物品应在有效期内使用，不得重复使用、登记完善；质量控制过程的记录完整并可追溯

二、消毒供应室

3.建筑布局是否合理；功能分区、物流及通道设施等是否符合规范要求

周围环境应清洁、无污染源，与临床科室相近或与手术室有物品传递专用通道；去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障；工作区的物品不交叉、不逆流，应设置洁、污物品传递通道、人员出入缓冲间（带）

4.清洗消毒设备及配套设施配置是否齐全

应具备相应的清洗消毒设备、设施、器材，个人防护用品（包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等）配备应当齐全

5.无菌物品的存放、包装是否符合规范要求

无菌物品应储存于柜橱或架上，排列有序、固定位置且离地大于20厘米，离顶50厘米，离墙5厘米；灭菌包应标识齐全，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。

6.是否按规范开展质量控制

应对清洗质量、消毒灭菌效果定期开展效果监测；灭菌包灭菌时应按要求放置包外或包内化学指示物；

三、血液透析

7.布局分区是否合理，功能间及通道设置是否符合规范

工作区与办公区应严格区分，工作区内各区、间设置不得交叉，清洁区与污染区及其通道应分开，医务人员更衣室、通道和患者应分开设置；应设立隔离治疗间或隔离区域，对乙肝患者和丙肝患者分区分机隔离透析；每个透析单元（1台透析机和1张透析床或椅）面积不得少于3.2平方米，透析治疗区内应设置护士工作站

8.操作过程是否符合质量控制规范要求

透析用水、透析液细菌培养不少于每月一次，内毒素检测不少于三个月一次，透析用水化学污染物检测不少于每年一次，软水硬度及游离余氯检测不少于每周一次，透析液的细菌、内毒素检测每台透析机不少于每年一次；浓缩液配制室应建在清洁区的相对独立区域且每班紫外线消毒一次，浓缩液配制桶、滤芯、容器的清洗消毒应符合要求

9.院感控制措施是否落实到位查

新入患者或其它转入的患者应进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等感染的相关检测，且至少每六个月复查乙肝和丙肝病毒标志、每年复查梅毒和HIV感染指标；透析治疗室及准备室应每日开展有效的空气消毒；患者使用的床单、被套、枕套等物品应做到一人一用一更换，每次透析结束，应对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦洗消毒；工作人员进入工作区应按要求穿戴个人防护设备，进行诊疗操作前后应洗手或快速手消毒，接触患者或透析单元内可能被污染的物表时应戴手套，对不同病人进行操作应清洗消毒手并更换手套；使用后应及时对透析机外部及内部管路进行有效消毒

四、口腔诊疗

10.布局分区是否合理，通风是否良好

口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域应分开；应安装机械通风设施或确保自然通风良好

11.诊疗器械的清洗、消毒灭菌工作程序是否规范

诊疗器械应做到“一人一用一消毒或一灭菌”； 应按“先清洗—再消毒（或灭菌）”的原则操作；器械使用后应及时用流动水彻底清洗，加酶清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，采用超声清洗，清洗后擦干或烘干；使用消毒剂进行浸泡消毒、灭菌的，使用前应用无菌水冲洗，封袋包装灭菌的，外包装应注明消毒日期、有效期

12.个人防护及操作是否规范

医务人员诊疗操作时应规范个人防护（戴帽子、口罩，配置防护目镜）；每次治疗开始前和结束后应及时踩脚闸冲洗管腔30秒；每治疗一个病人后应及时更换手套并洗手或者手消毒

五、内镜清洗消毒

13.布局分区是否合理

内镜诊疗室和清洗消毒室应分别设置；单个诊疗单位净面积不小于20平方米；上、下消化道内镜应分室或分时间段

14.设施设备是否配备齐全

内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数应当相适应；应配备存储内镜的专用洁净柜或镜房，并定时清洁消毒；基本清洗消毒设备及器材应配备且完好

15.清洗消毒过程是否规范

应有专人负责内镜的消毒管理工作，且经专业培训；工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品并按要求及时更换手套；内镜的清洗消毒（灭菌）应按标准程序进行操作，酶洗液每条更换，清洗消毒登记工作应完善、规范；活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件应一用一灭菌

16.消毒灭菌效果的监测是否规范

消毒剂浓度应每日定时监测，监测记录完整；消毒后的内镜应每季度进行生物学监测并记录，灭菌后的内镜应每月进行生物学监测并记录

六、新生儿病室

17.布局设施是否合理

新生儿病室应设置在相对独立的区域，内部布?钟?洁污区域分开；应配备必要的清洁和消毒设施；新生儿病室采取自然通风的每日通风不少于2次，每次15-30分钟，使用空气净化设施、设备，应符合通风要求；

18.感染控制管理措施是否规范

对?懈腥靖呶Ｒ蛩氐男律??应进行相关病原学检测并采取针对性措施；对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应采取隔离措施并作标识；按照规定应建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目标性监测；呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应做到每日更换清洗消毒，蓝光箱和暖箱应做到每日清洁并更换湿化液??并做到一人用后一消毒，接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应一人一用一消毒；患儿使用后的奶嘴、奶瓶及容器的清洁消毒应符合要求；新生儿使用的被服、衣物等应做到每日至少更换一次，污染后及时更换；医务人员在诊疗过程中应实施标准预防，?⒀细裰葱惺治郎?娣逗臀蘧?僮骷际?；发现特殊或不明原因感染患儿，应按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施

七、医疗废物处置

19.组织制度与人员培训、防护

应建立有效的医疗废物管理责任制，实行院长负责制，设置管理部门或专（兼）职人员负责检查督促、落实；制定本院医疗废物管理制度，制定规范的医疗废物处置工作流??馔馐鹿视?痹ぐ负捅ǜ嬷贫龋豢?苟杂泄厝嗽毕喙胤?珊妥ㄒ导际酢?踩?阑ひ约敖艏贝?淼戎?杜嘌担?信嘌导苹?⑴嘌档羌牵还ぷ魅嗽迸浔副匾?姆阑び闷罚?僮魇卑垂娑ú扇「鋈朔阑ご胧??ㄆ诮】堤寮觳⒔?⒔】档蛋?

20.分类收集与登记是否规范

现场应有分类收集图示或工作流程，按照类别分别置于专用包装物或容器内；传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按医疗废物处置；包装物或容器外表面应有相应类别的警示标识和中文标签，无破损、渗漏和其他缺陷；对医疗废物进行登记（内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向等）完整；各道流程登记完整，相关资料按规定保存1年、有执行危险废物转移联单制度并保存5年

21.运送与暂存是否符合要求

有专用运送工具、车辆，在指定地点及时清洗消毒；暂存场所应远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，有严格的封闭措施，有明显警示标识；在院内收集、运送暂存时间不超过48小时，暂存场所在清运后应及时清洗、消毒；不得丢弃医疗废物、在非贮存地点倾倒、堆放或将医疗废物混入其它废物和生活垃圾

22.医院污水处置是否规范

污水处理系统应正常运作，运作记录完整；按规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物进行严格消毒，达到排放标准后进入污水处理系统；按要求进行余氯检测及微生物监测和评价

检查内容

判定标准

存在问题

1.是否建立健全相关的制度、规程和要求

应建立有效的生物安全管理责任制,设置人员负责检查督促、落实；制定相应的管理制度、规程和要求；制定相关的事故应急预案和报告制度

2.是否对有关人员进行相关知识的培训，并配备相应的防护用品

应对有关人员开展相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训；配备必要的防护用品，操作时要求按规定采取个人防护措施；按要求定期健康体检并建立健康档案

3.建筑布局是否合理

检验室位置应相对独立，检验区域能满足试验需求，清洁区与污染区有严格区分；检验室的门窗、墙壁、天花板和地面应符合检验室建筑要求；检验室应在靠近出口处设置洗手池

4.设备与设施的配备和运行是否符合要求

检测设备配置应符合要求,应配备基本的消毒设施、装置；生物安全柜、仪器设备、高压灭菌器以及冰箱和速冻器的使用应符合规范

5.感染控制与菌毒种和样品的管理

检验室标本的安全操作（包括容器、室内运输、标本接收、包装打印）应规范；对血液、体液、组织和排泄物的防护应规范；菌（毒）种和样本领取、使用、销毁登记记录应齐全；菌（毒）种和样本保存（保藏）条件应规范（专人专柜、双人双锁），运送有专人、专用工具

              检查内容

判定标准

存在问题

1.组织和制度

1.应建立疫情管理组织，制定疫情管理制度

2.管理组织应有领导、保健科负责人、具体工作人员组成

3.管理制度应包括自查制度、奖惩制度、新上岗医生培训制度、门诊和入院及检验登记制度、对可能的??静”┓⑹录?⒕奂?灾⒑蛉旱纫斐Ｇ榭龅拇?砘?朴肓鞒獭⒁咔楣芾砜剖夜芾碇贫鹊?

2.网络直报系统

1.应拥有网络直报设备（包括网络直报专用计算机、上网设备、报告专用电话或传真机）

2.操作系统齐全（有防病毒软件）

3.有专人负责管理网络直报密码

4.现场演示直报系统畅通

3.传染病报告管理内部自查

1.确定医院传染病报告管理工作自查组成员（含分管院长及各临床科室主任等）、周期、自查内容（是否报告、及时报告率）及奖惩等

2.发现漏报、不及时报告等方面问题时，应提出针对性处理及整改措施

1.有专人负责本院传染病报告数据的常规分析

2.分析不同时期医院接诊的主要传染病，并将分析结果在院内及时通报

4.医务人员对法定传染病的掌握

定期开展对临床医生、新进人员传染病报告管理专业培训与考核

5.门诊、入院登记

1.门诊日志至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业?⑾肿≈贰⒉∶?ǔ醪秸锒希?⒎⒉∪掌凇⒊跽锘蚋凑?9项基本内容

2.出入院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因-FAMILY: 'Times New Roman'">10项基本内容

3.门诊日志病名项目应填写诊断的病名（不能填写症状）

6.疫情报告

1.抽取今年上半年内科、儿科、感染科门诊或出入院登记信息（门诊5例，住院2例）与传染病报告卡信息、网络直报信息三者应当一致；

2.应疫情报告卡收发登记，内容包括登记时间、登记人和报出时间、订正、补报、剔除，报告卡保管3年

3.疫情报告率、及时率应符合法定要求，不得有隐瞒、谎报等情况

项目

评    定    内    容

分值

得分

扣分原因

许

可

证

件

*1. 《医疗机构执业许可证》未及时校验不予评为规范级；

2. 印章、牌匾、医疗文书等使用的名称与核准登记的名称相符得3分，有一项不符扣1分，扣完为止；

3. 《医疗机构执业许可证》登记事项有变化，及时办理变更手续得2分，有一项未及时变更扣1分，扣完为止。

5

科目设置和设备

乡镇卫生院

*1.超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动不予评为规范级。

2.建筑面积300㎡以上得2分，每减少50㎡扣1分；

3.设有急诊室、内科、外科、妇科、儿科、预防保健科、药房、化验室、Ｘ光室、治?剖摇⒋χ檬摇⑾?竟┯κ?、信息统计室，每室独立，有醒目标志得4分，每少一室扣1分，扣完为止；

4按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目未开展扣1分，扣完为止。

5.按规定开展放射诊疗设备状态检测、放射工作场所检测得4分，未开展放射诊疗设备状态检测扣2分，未开展放射工作场所检测扣2分，扣完为止。

13

门诊部

*1.超出核准登?堑恼锪瓶颇靠?拐锪苹疃?挥杵牢?娣都丁?

2.建筑面积200㎡以上得2分，每减少50㎡扣1分；

3.设有3个临床科室和药房、化验室、Ｘ光室、治疗室、处置室、消毒供应室，每室独立，有醒目标志得5分，每少一室扣2分，扣完为止；

4.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目未开展扣1分，扣完为止；

5.按规定开展放射诊疗设备状态检测、放射工作场所检测得4分，未开展放射诊疗设备状态检测扣2分，未开展放射工作场所检测扣2分，扣完为止。

诊所（村卫生室）

*1.超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动不予评为规范级。

2. 至少设有诊室、处置室、治疗室，每室独立，有醒目标志得3分，每少一室扣2分，扣完为止；

3.面积40㎡以上得2分，每减少5㎡扣1分；

4.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得5分，有一科目未开展扣2分，扣完为止。

5、按照《诊所基本标准》的要求配备设备得2分，配备每少一样扣1分，扣完为止。

6.按规定开展放射诊疗设备状态检测、放射工作场所检测得3分，未开展放射诊疗设备状态检测扣2分，未开展放射工作场所检测扣2分，扣完为止。

口腔诊所

*1.超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动不予评为规范级。

2.每张牙科治疗椅建筑面积25㎡以上，净使用面积6㎡以上得2分，建筑面积每减少2㎡扣1分，扣完为止；

3.设有独立器械清洗室、器械消毒室得5分，每少一室扣3分，扣完为止；

4.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动得4分，有一科目未开展扣1分，扣完为止。

5.按照《诊所基本标准》的要求配备设备得4分，配备每少一样扣1分，扣完为止。

人

员

聘

用

及

执

业

资

格

乡镇卫生院

*1.使用非卫技人员从事医疗卫生技术工作的不予评为规范级；

2.定员5人以上得10分，每少1名扣2分，扣完为止；

3.医疗技术人员数高于（含）全院职工总数的80%得4分，每下降10%扣1 分，扣完为止；

4.从事防保工作人员高于（含）全院职工总数的20%得4分，每下降10%扣1 分，扣完为止；

5.医师会诊符合《医师外出会诊管理规定》的得2分。

6. 放射工作人员持《放射工作人员证》上岗得1分, 开展个人剂量监测得1分,持证人数少1人扣1分,监测每少一次扣1分, 扣完为止。

20

门诊部

*1.使用非卫技人员从事医疗卫生技术工作的不予评为规范级；

2. 至少有５名医师，其中有1名具有副主任医师以上职称并实际上岗的得5分，每少1名扣1分，扣完为止；

3.每个临床科室有1名以上医师并实际上岗的得5分，无医师扣1分，扣完为止；

4.至少有5名护士，其中有1名具有护师以上职称的得5分，每少1名扣1分，扣完为止；

5.医技科室有１名以上相应专业的卫生技术人员得3分，无相应专业技术人员扣1分， 扣完为止。

6. 放射工作人员持《放射工作人员证》上岗得1分, 开展个人剂量监测得1分,持证人数少1人扣1分,监测每少一次扣1分, 扣完为止。

诊所（口腔诊所）

*1.使用非卫技人员从事医疗卫生技术工作的不予评为规范级；

2.有1名以上从事诊疗活动5年以上的执业医师并实际上岗的得10分；

3.每个临床科室有1名以上医师并实际上岗的得4分，无医师扣2分，扣完为止；

4.至少有1名执业护士并实际上岗的得4分。

5. 放射工作人员持《放射工作人员证》上岗得1分, 开展个0000; FONT-FAMILY: 宋体">得1分,未持证扣1分,未监测扣1分, 扣完为止。

日常管理

１.《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、常用药品价格、投诉电话醒目公示的得2分，每少1项扣1分，扣完为止；

２.设置固定健康教育栏(≥1m2)，每季更换内容并有留底（查书面资料）的得3分，面积不到扣1分，每少1次扣1分，扣完为止；

３.医务人员穿戴整齐的工作服，上岗工作佩带统一格式的社会办医疗机构上岗证得2分，有1人没做到扣1分，扣完为止；

4.医疗机构内环境整洁,物品、药品排放有序得2分，墙面有霉斑、蜘蛛网、地面不整洁，发现一处扣1分，物品、药品未分类分区存放，发现一处扣1分，扣完为止。

5.向患者提供收费项目清单得1分,未提供不得分。

10

医疗质量

1.有医疗安全管理制度、规范的医疗质量保证方案、医疗事故防范和处理预案或措施、重大医疗过失行为和医疗事件报告制度得2分；每少1项扣1分，扣完为止；

5.规范填写就诊病人门诊日志、门诊病历，项目齐全得3分，接诊病人不填写门诊日志、门诊病历或填写项目不全（每1人）扣1分，扣完为止；

6.处方、各类送检申请书写规范得3分，处方或送检单书写不规范，每1份扣1分，扣完为止。

10

传

染

病

管

理

*1.发生传染病疫情事故直接定为不合格级；

2.有专人负责传染病疫情报告（以书面形式指定）得2分；

3.有传染病报告卡，传染病报告登记簿得2分；

4.传染病疫情报告符合法定程序、时间，得4分，发现一例未按法定程序、时间报告扣1分，扣完为止；

5.非指定设置发热呼吸道、肠道门诊的机构发现收治发热、腹泻病人扣2分。

10

消

毒

管

理

1.有感染管理制度并专人负责消毒工作（查书面资料）得1分；

2.有消毒产品进货检查验收制度和索证制度得1分，有消毒产品进货验收登记得1分；有过期消毒剂扣2分。

3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，灭菌物品有灭菌标签和有效期，记录规范得2分；

4.接触皮肤、粘膜的器械和用品必须消毒，消毒物品有消毒标签和有效期，记录规范得2分；

5.相关场所安装空气消毒设备，记录规范得1分；

6.及时更换医疗器械灭菌或消毒浸泡液，并有配制浓度、配制日期、有效期标签和配制更换记录得2分；

7.消毒效果监测记录规范得2分。

12

；

医

疗

废

物

管

理

*1.无医疗废物协议收集单位直接定为不合格级；

2.有医疗废物管理制度（包括发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急方案）得1分；

3.有专（兼）职管理人员和收集人员（书面形式指定）得1分，开展院内医废相关知识培训并有记录得1分；配备个人防护用品得1分；

4.医疗废物产生点有分类收集标志或示意图得1分，无标志或示意图，发现一处扣1分；

5.使用专用无破损、渗漏的包装袋和容器，并有警示标识和中文标签得2分，未使用专用包装袋或容器，发现一处扣1分；有破损或渗漏，发现一处扣1分；无警示标识和中文标签的，发现一处各扣1分；扣完为止；

6.分类收集、交接、存放各环节规范得2分，现场发现有医疗废物混入生活垃圾的扣2分；

7. 有医废院内交接流程图得1分，无流程图或流程不合理扣1分；

8、有专门并且符合要求的医疗废物暂时贮存点得2分；贮存点有不符合要求的，发现一处扣1分，扣完为止；

9.贮存设施、设备应上锁管理，并有警示标识和“禁止吸烟、饮食”标识得2分，未上锁管理扣1分，无警示等标识扣1分，扣完为止；

10.有收缴专册登记和危险废物转移联单得2分，记录不规范不得分。

16

医疗广告

1.未经卫生行政部门批准发布医疗广告的，扣4分；

2.医疗广告中无医疗广告证明文号的，扣1分；

3.医疗广告中的诊疗科目与核准诊疗科目不一致扣1分；

4.医疗广告中有禁止宣传内容的，扣2分。

4

其他

指

标

*1.年内发现负完全责任、主要责任的一、二级医疗事故的直接定为不合格级；负完全责任、主要责任的三级医疗事故的不予评为规范级；负完全责任、主要责任的四级医疗事故的扣5分；

2.因违法违规年内受过政府行政处罚的，每处罚一次扣5分；

3.年内有投诉并查实确实违法违规的，每次扣3分；

4.年内有因不良执业行为记分的，按相同分数扣分。

医疗机构数

查处（户）

警告

（户）

罚款（户）

罚款金额

（元）

没收违法所得（户）

没收金额（元）

机构降格处理（户）

吊证

单位（户）

个人（名）

医    院

妇幼保健院

社区卫生服务机构（中心、站）

乡镇卫生院

门 诊 部

村卫生室（所）

诊    所

其他医疗机构

总  计