文章播报
平湖市人力资源和社会保障局文件
平人社〔2013〕25号
平湖市人力资源和社会保障局
各定点医疗机构、定点零售药店：
根据《平湖市人民政府关于印发平湖市职工基本医疗保险办法及相关政策的通知》（平政发〔2013〕2号）、《平湖市职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法》和《平湖市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核办法》等规定，对2012年度职工基本医疗保险定点单位工作进行考核。现将有关事项通知如下：
一、考核方式
采取书面审查与重点抽查相结合的方式。
二、考核时间
各定点单位于2013年3月25日前提交相关考核资料，在此基础上进行重点抽查。
三、考核对象
2012年底前经批准列入职工基本医疗保险定点的医疗机构和零售药店。
四、考核办法
（一）按照《平湖市职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法》和《平湖市城镇职工基本医疗保险定点零售药店考核办法》，各定点单位先组织自查，形成自查报告并打出自评分（自查报告内容包括2012年经营情况、医保政策执行情况、是否被有关职能部门查处的情况说明、存在的问题及不足、改进的措施等）；定点药店还须提供2012年度资产负债表、利润表及纳税证明、社保参保缴费证明（可提供地税部门出具的社保缴费单复印件或下载向地税部门申报的社保缴费数据及员工个人所得税申报表）等资料。
（二）根据提交的自查报告等资料先进行书面审查，再根据书面审查情况进行实地重点抽查考核，并结合社保经办机构、食品药品监管、卫生、物价等部门平时的检查记录进行综合考评。
五、考核要求
各定点单位要认真对待本次年度考核，严格按照职工基本医疗保险管理规定做好自查，按时提交相关考核资料。对在考核中发现的问题，将根据规定作出相应处理。
附件：1．平湖市职工基本医疗保险定点医疗机构考核评分表
2．平湖市职工基本医疗保险定点零售药店考核评分表
平湖市人力资源和社会保障局
2013年3月6日
附件1
平湖市职工基本医疗保险定点医疗机构考核评分表
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检查项目 |
检查要求 |
扣分标准 |
扣分 上限 |
自评 得分 |
考评 得分 | |
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一、 基础 管理 （20分） |
医疗保险各项组织制度健全并落实。各类数据库维护及时、准确。工作人员熟悉医保政策，服务热情，参保人员满意。 |
1 |
未悬挂定点医疗机构标牌、未设置医保专用服务窗口各扣1分 |
2 |
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2 |
未设置投诉箱、未公布医保咨询和监督举报电话各扣1分 |
2 |
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3 |
未设置医保宣传栏、内容不准确、不及时更新扣1-3分 |
3 |
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4 |
未按要求建立医疗保险管理组织扣5分 |
5 |
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5 |
无医疗保险管理考核制度及自查自纠台帐和相关记录扣1-2分 |
2 |
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6 |
无主要药品和医疗服务项目价格公示或公示不正确扣1-3分 |
3 |
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7 |
未建立计算机管理信息系统、药品及医用耗材进销存计算机管理系统扣10分 |
10 |
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8 |
医保信息录入不准确、信息接收、维护、传送及各类报表报送不准确、不及时，有1例扣1分 |
5 |
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9 |
不及时处理参保人员来信、来访和投诉，有1例扣1分 |
5 |
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10 |
拒不提供相关检查资料、以各种借口干扰、阻挠检查扣10分 |
10 |
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11 |
未按规定签订劳动合同、参加各项社会保险扣5分 |
5 |
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二、 用药 管理 （20分） |
严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定。 |
1 |
发现假冒、伪劣、过期、失效药品，有一例扣2分 |
5 |
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2 |
超量（剂量、品种）配药（含出院带药）有1例扣1分 |
5 |
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3 |
以药易药有1例扣2分，以药易物有1例扣5分 |
15 |
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4 |
开与本次住院病情无关的药品，有1例扣1分 |
5 |
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5 |
药品进销存帐物不符，有1个品种扣1分 |
10 |
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6 |
限制参保人员持处方外配，有1例扣0.5分 |
5 |
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三、 医疗 服务 管理 （30分） |
认真进行参保人员身份验证，合理检查、合理治疗、合理用药。 |
1 |
不核对住院病人身份，被经办机构发现冒名住院的，有1例扣5分 |
20 |
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2 |
未按规定记录病历，有1例扣0.5分 |
5 |
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3 |
出具虚假的、与实际情况不符的病历、处方、检查化验报告单、医嘱单、申请单等医疗文件的，有1例扣2分 |
15 |
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4 |
处方、病历未按规定保存扣1-2分 |
5 |
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5 |
未提供医疗费用结算清单或提供清单不准确的，有1例扣0.5分 |
5 |
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6 |
进行与本次疾病诊疗无关的医疗服务，有1例扣1分 |
5 |
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7 |
病历、处方、医嘱、药品、医疗服务项目、价格、收费清单、票据等核对不一致，有1例扣0.5分 |
5 |
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| ||
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8 |
自费告知制度未落实，有1例扣1分 |
5 |
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9 |
挂床住院的，有1例扣5分 |
25 |
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四、 医疗 收费 管理 （20分） |
严格按规定标准合理收费，加强会计核算，规范财务管理。 |
1 |
拒绝参保人员刷卡结算，有1例扣1分 |
5 |
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2 |
未开具电脑专用发票或发票未加盖收费专用章，有一例扣2分 |
5 |
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3 |
重复、分解、超标准、多收费、错收费，有1例扣0.5分，自立收费项目有1例扣1分 |
5 |
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4 |
将经办机构拒付的费用转嫁给参保人员承担，有1例扣2分 |
10 |
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| ||
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5 |
参保人员的收费标准高于非参保人员的，有1例扣2分 |
5 |
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| ||
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6 |
会计核算不规范或财务管理混乱扣2-5分 |
5 |
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五、 指标 考核 （10分） |
保证基本医疗保险药品及时供应，合理控制个人负担。 |
1 |
门急诊人次平均费用超过同级别定点医疗机构平均数110%的，每高1%扣0.5分style="BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BORDER-LEFT: #ece9d8; PADDING-BOTTOM: 0cm; BACKGROUND-COLOR: transparent; PADDING-LEFT: 0cm; WIDTH: 31.55pt; PADDING-RIGHT: 0cm; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-RIGHT: windowtext 1pt solid; PADDING-TOP: 0cm; mso-border-alt: solid windowtext .25pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .25pt; mso-border-right-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .25pt" width=42>
5 |
|
| |
|
2 |
超基本医疗保险支付范围的费用占总医疗费用15%以上的，每高1%扣0.5分 |
5 |
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| ||
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3 |
平均住院床日高于同级别定点医疗机构110%的，每高1天扣0.5分 |
5 |
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|
4 |
平均日住院费用高于同级别定点医疗机构110%的，每高1%扣0.5分 |
5 |
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合计 |
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附件2
平湖市职工基本医疗保险定点零售考核评分表
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检查项目 |
检查要求 |
扣分标准 |
扣分 上限 |
自评得分 |
考评得分 | ||||||
|
一、 基础 管理 （20分） |
医疗保险各项组织制度健全并落实，各类数据库维护及时准确。 |
1 |
未悬挂定点零售药店标牌扣1分，无夜间服务标志扣1分 |
2 |
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2 |
不能提供24小时配药服务，无夜间服务情况登记扣1－2分 |
2 |
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3 |
未设置投诉箱、未公布医疗保险咨询和监督举报电话扣1－2分 |
2 |
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4 |
未设置医保宣传栏、内容不准确、更新不及时扣1－3分 |
3 |
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|
5 |
未确定专人负责医保工作扣2分 |
2 |
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6 |
无医疗保险管理制度、自查自纠台帐及相关记录扣1.5－3分 |
3 |
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7 |
医保信息接收、维护、传送及各类报表报送不准确、不及时，每1例扣2分 |
6 |
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8 |
未按规定全员签订劳动合同、参加社会保险扣5分 |
5 |
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9 |
拒不提供相关检查资料、阻挠检查的，扣10分 |
10 |
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| |||||||
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二、 药品 管理 （30分） |
严格执行医保和药品管理政策，保证基本医疗保险药品供应。 |
1 |
未实行药品进销存计算机管理扣10分 |
10 |
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2 |
药品进销存帐物不符，每一个品种扣1分 |
10 |
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3 |
药品计算机管理系统更换未事先报告、未做历史数据备份扣5分 |
5 |
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4 |
销售药品不提供电脑销售清单的，每1例扣2分 |
10 |
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5 |
发现由主观原因造成的假冒、伪劣药品，每1例扣10分；受到药监或卫生部门处罚的，扣30分 |
30 |
|
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三、 配药 服务 管理 （30分） |
配药服务行为规范，服务热情周到，参保人员满意。 |
1 |
营业期间无药师在岗，每1次扣2分 |
6 |
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2 |
无处方配售处方药（按照药监部门规定），每1例扣0.5分 |
10 |
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| |||||||
|
3 |
超限量配药，每1例扣1分 |
10 |
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| |||||||
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4 |
以药换药、以药换物的，每1例扣10分 |
30 |
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| |||||||
|
5 |
处方未按规定保存扣2分 |
2 |
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| |||||||
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6 |
参保人员投诉服务态度差，查实1例扣2分；不能正确解答医保政策，每1例扣2分 |
10 |
|
| |||||||
|
7 |
为其他药店、诊所刷卡结算的（医保定点医院外配处方除外），每1例扣10分 |
40 |
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四、 收费 管理 （20分） |
严格执行价格政策，合理收费，规范结算。 |
1 |
多收费、错收费，每1例扣2分；受到物价部门处罚的扣10分 |
10 |
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2 |
拒绝参保人员刷卡结算或不开具医保专用销售清单，每1例扣1分 |
5 |
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3 |
医保药品无标示或标示错误的，每1例扣0.5分 |
5 |
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4 |
为参保人员配药价格高于非参保人员的，每1例扣5分 |
10 |
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合计 |
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