定点医疗机构

住院病历抽查情况

门诊处方抽查情况

门诊化验、检查登记抽查情况

检查中发现的

其他问题

抽取住院

病历数

（份）

其中用药、检查、治疗项目与实际结报费用一致的病历数（份）

抽取门诊

处方数

（张）

其中与实际结报费用一致的处方数（张）

抽取门诊化验、检查登记病人数（人）

其中与实际结报费用一致数

（人）

一、

基础

管理

（15分）

l、设立合作医疗保险管理办公室，有专兼职工作人员，建立相应的内部管理制度。(4分)

查阅记录。

未建立组织扣1分，县级以上医院无专兼职人员扣2分，无明确分工、职责未落实扣2分。

2、按时、完整、准确上报医疗费用结算有关报表，积极配合合作医疗经办机构监督、审核、个案调查。(4分)

根据监督审核过程中配合、报表送审情况。

资料不齐全、数据不正确的1次扣1分，不配合审核的每次扣1分。

3、工作人员合作医疗政策知晓率80%以上；合作医疗办公室人员合作医疗政策、相关制度知晓率90%以上；职能科室人员熟悉操作。(4分)

查看学习记录，抽查部分工作人员。现场测试、询问。

知晓率每下降1个百分点扣1分，不熟悉操作每次扣1分。

4、公布合作医疗管理服务咨询、投诉电话，接受并妥善处理投诉事项。(3分)

查看有关投诉、处理记录。

未公布电话的扣1分，不妥善处理投诉的1例扣1分。

二、

诊疗

管理

（25分）

1、就诊病人人证相符。(2分)

查阅登记资料，结合平时抽查。

发现人、证不符1次扣1分。

2、严格掌握参保人员的入出院标准。（6分)

抽查住院病历和住院病人。

未按入出院标准掌握的l例扣2分。

3、因病施治，病历书写真实、规范、准确、清晰。(4分)

抽查病历，结合平时检查。

违反治疗原则1例扣2分，未按规定书写、出具虚假病历、证明1例扣2分。

4、诊疗过程中严格执行合作医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施管理规定。(5分)

检查执行情况。

违规串换、变通项目等1例扣2分。

5、按照合作医疗保险药品，诊疗项目、医疗服务设施范围进行系统配对。(4分)

检查系统配对情况，结合平时抽查。

未及时完成扣2分，配对不正确1项扣1分。

6、使用不属于报销范围的药品、诊疗项目及服务设施事先征得参保人员同意。（4分）

抽查住院病人，结合平时情况。

未征得同意导致投诉的，经核实l例扣1分。

三、

费用

控制

（25分）

1、严格执行《浙江省医疗收费标准》。（5分）

检查收费标准是否符合规定。

发现违规收费1例扣1分。

2、人均住院费用低于城镇职工基本医疗保险。(5分)

检查医院合保参保人员药品费用和城镇职工基本医疗保险费用情况。

高于1个百分点扣1分。

3、参保人员人均自费费用占医疗总费用的比例在lO%以内。(5分)

检查参加人员费用结构比例，结合投诉情况。

每超过1个百分点扣2分。

4、参保人员入均住院费用、人均门诊费用年增长率分别在10%、5%以内。(10分)

检查合保统计情况。

每超过1个百分点扣2分。

四、

服务

管理

（15分）

1、悬挂合作医疗定点医疗机构牌匾，公布合作医疗就医流程和合作医疗有关政策、设置咨询台。(3分)

实地查看医院公告、设施。

不符合1项扣1分。

2、向就诊的参保人员提供费用明细清单并正确标注报销类别。(4分)

实地查看，听取参保人员

反映。

未提供符合要求的清单的扣2分。

3、实行实时报销。(5分)

结合平时情况。

未开展实时报销不得分。

4、参保人对定点医疗机构合作医疗保险服务满意率在90%以上。(3分)

调查参保人员。

低于90%的每下降2个百分点扣1分，经办机构接到有效投诉l例扣1分。

五、

信息

管理

（20分）

1、信息管理系统的开发和建设符合合作医疗管理系统要求，按要求完成接口改造。（4分）

查看医院住处系统，结合平时运行情况。

配备不完整、功能不完善每项扣2分。

2、合作医疗政策调整时及时做好管理系统修改。（4分）

结合日常信息系统的维护情况。

修改不及时1次扣2分。

3、数据传输正确、及时。(4分)

结合日常情况。

数据不传输不得分。数据传输错误或未按时传输1次扣1分。

4、及时报告并积极排除信息管理系统故障。(4分)

结合日常信息系统的维护情况。

排除故障不及时1次扣2分。

5、确保合作医疗数据安全完整，杜绝人为原因造成数据变动或丢失。(4分)

检查系统日志，结合日常情况。

擅自改动设置或出现差错1次扣2分。