文章播报
各医疗卫生单位、局机关各科室：
为进一步推动慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，根据《平湖市人民政府办公室关于印发平湖市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区实施方案的通知》（平政办发〔2014〕33号）要求，特制定《平湖市卫生系统创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》。现印发给你们，请认真贯彻执行。
平湖市卫生局
2014年4月28日
平湖市卫生系统创建省级慢性非传染性疾病
综合防控示范区工作方案
根据《平湖市人民政府办公室关于印发平湖市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区实施方案的通知》（平政办发〔2014〕33号）要求，为扎实推进慢性非传染性疾病预防控制工作，特制定平湖市卫生系统创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案。
一、工作目标
（一）总目标。通过慢性非传染性疾病综合防控示范区的创建，建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我市慢性病预防控制工作，力争2015年通过省级慢性非传染性疾病综合防控示范区考核验收。
（二）具体目标
1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4.探索适合我市的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）主要指标
1.知识知晓率。人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2.健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量符合世界卫生组织推荐标准；平均每天运动量6000步以上成年人的比例达到35%以上。
3.慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4.慢性病管理率。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。
5.慢性病控制率。人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
二、工作内容
（一）健全防控工作体系。加快慢性病综合防控的政府主导、部门和业务机构间沟通协调机制和业务指导组织建设,结合医药卫生体制改革，探索完善慢性病综合防控工作的投入运行机制和配套政策措施，制定慢性病综合防控规划,保障慢性病综合防控工作经费投入,形成慢性病综合防控的良好氛围，构建分工协作、分级负责、功能互补、统筹协调的综合防控工作体系。
（二）开展慢病社区诊断。收集整理慢性病监测、专项调查、居民健康档案等基础信息资料，建立完善慢性病基础信息数据库，分析、掌握辖区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施，撰写社区诊断报告。
（三）完善慢病监测系统。逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测。定期开展慢性病危险因素监测，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病防控相关信息。
（四）开展健康教育促进。充分发挥大众传媒在慢性病防控工作中的作用，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，通过设置宣传专栏、举办知识讲座、开设健康教育课等形式，并结合健康主题日，开展健康教育和健康促进活动，建立健全长效运行机制。
（五）倡导健康生活方式。深入开展全民健康生活方式行动，推广简单技术和适宜技能，提高居民自我健康管理能力。加强部门合作，建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织群众开展健身活动。推广食品营养成分标签，开展控烟限酒行动，创建健康生活方式示范单位，引导健康生活方式的形成。
（六）开展高危人群干预。实施健康指标自助监测点的建设，推进各类单位定期为职工提供体检制度、医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压和45岁以上人群首诊测血糖制度，推广适龄儿童龋齿填充和窝沟封闭工作，及早发现慢性病高危人群，并对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟者等慢性病高危人群实施分类管理和干预。
（七）规范慢病健康管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和控制率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。推广慢性非传染性疾病自我管理小组等模式，提高患者自我管理能力。建立完善重性精神疾病防治工作网络，规范开展重性精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统，提高患者管理率和治疗率。
（八）开展肿瘤早诊早治。对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制方面的宣传教育，结合健康体检，加强40 岁以上人群相关肿瘤标志物检测，加强35至64岁妇女宫颈癌和乳腺癌早期检测诊断工作。
三、工作步骤
（一）准备启动阶段（2014年1—3月）。制订卫生系统创建工作实施方案，成立组织机构，召开创建工作会议，动员部署各项工作任务。
（二）创建实施阶段（2014年4月—2015年2月）。各医疗卫生单位和有关科室按照职责分工，各负其责，通力合作，切实落实各项创建措施，丰富创建内容和形式，全面完成各项创建任务。创建办定期开展督查指导，查漏补缺，确保创建成功。在自评符合要求基础上，于
（三）迎接考核阶段（2015年3月—9月）。认真做好省卫生计生委对我市创建浙江省慢性非传染性疾病综合防控示范区的调研和考核验收工作。
（四）巩固提高阶段（2015年10月起）。巩固浙江省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作成果，探索慢性病综合防控长效管理机制，进一步拓展工作内涵，积极争创国家慢性非传染性疾病综合防控示范区。
四、工作要求
（一）加强领导，落实责任。为切实加强对创建省级慢病综合防控示范区工作的领导，市卫生局成立创建省级慢病综合防控示范区工作领导小组及办公室（附件1），负责统一领导、协调示范区创建工作，分解创建工作职责（附件3）。各医疗卫生单位要高度重视示范区创建工作，成立相应组织，制订工作方案，做到主要领导亲自抓，分管领导具体抓，层层分解任务，落实工作责任，确保创建工作扎实推进。
（二）明确重点，扎实推进。各有关医疗卫生单位要根据创建省级慢病综合防控示范区工作要求，注重收集基础资料，完善慢性病监测系统，广泛开展健康教育和健康促进，重视慢性病高危人群，规范慢性病患者管理，积极开展居民健康档案建立、免费体检、慢病筛查等工作。
（三）加强指导，提高质量。成立市卫生局创建省级慢病综合防控示范区工作技术指导组（附件2），分综合管理、高血压防治、糖尿病防治、肿瘤防治、精神卫生防治、口腔卫生防治六个小组，负责业务技术层面方案制定、协调等相关工作，做好对各医疗卫生单位技术指导、质量控制、督导培训和定期评估、咨询等工作。
为了切实推进示范区创建的各项工作，市卫生局将定期对各单位示范区创建工作进展情况进行督导检查，对存在的情况和问题及时督促整改。创建慢病综合防控示范区工作列入各医疗卫生单位目标责任制考核。
附件：
1.平湖市卫生局创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作
2.平湖市卫生局创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作技术指导组名单 3.平湖市卫生局创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作任务分解表 4.有关指标解释 附件1 平湖市卫生局创建省级慢性非传染性疾病综合 防控示范区工作领导小组名单 组 长：吴云昉 市卫生局局长 副组长：许 敏 市卫生局副局长 陈纬国 市卫生局副局长 王建军 市红十字会常务副会长 成 员：沈永伟 市卫生局公共卫生科科长 陆龙根 市卫生局医政科科长 宋长育 市爱卫办副主任 钟金女 市卫生局规划财务科副科长 孙伟杰 市卫生局信息中心主任 周伯华 市疾病预防控制中心主任 费修才 市健康教育中心主任 金雪光 市精神康复中心副主任 俞 进 市第一人民医院院长 盛金峰 市第二人民医院院长 赵金龙 市中医院院长 毛志明 当湖街道社区卫生服务中心主任 下设办公室，许敏任办公室主任，沈永伟、周伯华、费修才任办公室副主任，成员：宋长育、王建华、宋亚琴、王飞、李赟、胡承康、王丽芳、刘月、陆照林、张忠良、张爱观、沈亦强。
附件2
平湖市卫生局创建省级慢性非传染性疾病综合
防控示范区工作技术指导组名单
组 长：许 敏 市卫生局副局长
副组长：沈永伟 市卫生局公共卫生科科长
陆龙根 市卫生局医政科科长
周伯华 市疾病预防控制中心主任
费修才 市健康教育中心主任
成 员：
（一）综合管理组
＊宋长育 市爱卫办副主任
王建华 市疾病预防控制中心副主任
宋亚琴 市健康教育中心副主任
王 飞 市疾病预防控制中心慢性病防治科科长
李 赟 市疾病预防控制中心办公室副主任
胡承康 市健康教育中心办公室主任
王丽芳 市健康教育中心健康教育科科长
（二）高血压防治组
＊斯一夫 市第一人民医院心内科主任医师
方 方 市第一人民医院心内科主任医师
赵金龙 市中医院心内科主任医师
管益国 市中医院心内科主任医师
史卫民 市第二人民医院心内科副主任医师
（三）糖尿病防治组
＊孙 平 市中医院内分泌科主任医师
徐雪根 市第一人民医院内分泌科副主任医师
沈晓明 市第一人民医院内分泌科副主任医师
丁美群 市第二人民医院内分泌科副主任中医师王文锐 市中医院内分泌科副主任医师
（四）肿瘤防治组
＊支福祥 市第一人民医院肿瘤外科主任医师
蒋重益 市第一人民医院肿瘤内科副主任医师
邹继峰 市第一人民医院肿瘤内科副主任医师
顾跃民 市第二人民医院肿瘤外科副主任医师
陈 勇 市中医院肿瘤内科副主任医师
（五）精神卫生防治组
＊金雪光 市精神康复中心精神卫生科主治医师
梁 杰 市第一人民医院精神卫生科主治医师
张 勇 当湖街道社区卫生服务中心精神卫生科
医师
（六）口腔防治组
＊沈亦强 当湖街道社区卫生服务中心（市口腔
卫生指导中心）口腔科副主
黄晓红 市第一人民医院口腔科副主
吴玲英 市第二人民医院口腔科主治医师
刘 伟 市中医院口腔科主任医师
＊为各组组长。
附件3
平湖市卫生局创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作任务分解表
|
创建项目 |
分值 |
创建细则与标准 |
责任单位 |
协同单位 | |||
|
合计 |
基本 |
附加 | |||||
|
总计 |
其中核心 | ||||||
|
一、保障措施 |
290 |
250 |
120 |
40 |
|
| |
|
（一）加强对慢病防控工作领导协调 |
30 |
30 |
20 |
0 |
1.建立由当地政府牵头、相关部门参加的慢病领导协调小组，并定期研究解决慢病防控措施。建立领导协调小组20分*；每年至少开会1次得10分。 |
领导小组办公室 |
|
|
35 |
35 |
20 |
2.建立卫生、广电、体育、财政、民政、教育、文化等多部门工作协调机制，明确部门职责，并定期召开联络员会议。建立多部门协调机制20分*，合作部门不足5家扣10分，未建立不得分；每年召开4次以上联席会议15分，否则不得分。 |
领导小组办公室 |
| ||
|
15 |
15 |
0 |
0 |
3.建立由卫生局牵头、相关医疗卫生机构负责人参加的业务协调机制和专业人员参加的技术指导小组，制定计划并定期督导。成立协调机制，明确职责并定期活动的得5分；成立技术指导组，制定计划并督导的得10分。 |
领导小组办公室 |
公共卫生科、医政科、规财科、信息中心、各相关医疗卫生单位 | |
|
（二）加大对慢病防控工作经费投入 |
40 |
20 |
20 |
20 |
4.落实示范创建经费。有创建配套经费的20分*；按1:1配套的附加10分，配套经费达到2:1以上的附加20分。 |
规财科 |
公共卫生科、疾控中心 |
|
20 |
20 |
20 |
0 |
5.当地疾控中心落实慢病防控专项经费。专项经费达到业务-US>20分*，每下降1%扣2分。 |
疾控中心 |
规财科 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
6.慢病防控专项经费专款专用。10分。 |
疾控中心 |
规财科 | |
|
（三）完善慢病防控政策措施 |
20 |
20 |
20 |
0 |
7.有慢病综合防控规划。政府制定的20分*，部门联合制定的15分，卫生局制定的10分。 |
领导小组办公室 |
公共卫生科、疾控中心 |
|
25 |
25 |
0 |
0 |
8.将慢病防控工作纳入年度工作计划。纳入政府工作报告的25分，列入对部门工作计划的15分，作为卫生工作计划的10分。 |
领导小组办公室 |
公共卫生科 | |
|
45 |
25 |
0 |
20 |
9.不断完善慢病防控相关政策。政府每年制定下发政策得25分，部门联合出台政策得20分，卫生制定相关政策得15分；每年出台2项以上政策附加20分。 |
领导小组办公室 |
公共卫生科 | |
|
（四）健全慢病防控工作体系 |
20 |
20 |
20 |
0 |
10.疾控中心内独立设置慢病防控科室并配备相应人员。有独立科室并标识清晰，人员配备在3人及以上的20分*，人员不足3人得10分，未配备不得分。 |
疾控中心 |
|
|
5 |
5 |
0 |
0 |
11.慢病防控科室人员接受市级以上培训每年不少于2人次、技术指导2次以上。培训、指导各2.5分。 |
疾控中心 |
| |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
12.城乡社区卫生服务中心设置慢病防控相关科室并配备相应人员。比例≧80%得5分，每降10%扣分，扣完5分止。 |
镇（街道)医院 (卫生院)) |
公共卫生科 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
13.疾控中心对基层医疗卫生机构慢病防控技术指导和培训每年各不少于2次，其中集中培训至少1次。共10分，每次技术指导2.5分，每次培训2.5分。 |
疾控中心 |
| |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
14.县级以上医疗机构与基层医疗卫生机构建立合作机制，定期开展技术指导培训。建立合作机制得5分，每年指导和培训次数达4次以上得5分。 |
市级医院 |
镇（街道)医院(卫生院)) | |
|
二、诊断与监测 |
225 |
225 |
30 |
0 |
|
| |
|
（五）开展社区诊断 |
20 |
20 |
0 |
0 |
15.从社会学、流行病学以及管理学角度出发，每3年针对社区人群健康问题开展1次社区诊断工作得20分。 |
疾控中心 |
镇（街道)医院 (卫生院)) |
|
30 |
30 |
30 |
0 |
16.按要求完成社区诊断报告得30分*。 |
疾控中心 |
镇（街道)医院 (卫生院)) | |
|
（六）做好死因和慢病发病监测 |
15 |
15 |
0 |
0 |
17.医疗机构死亡网络报告覆盖率100%得5分，漏报率小于5%得5分，审核率达95%以上得5分，不达标不得分。 |
各医疗单位 |
疾控中心 |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
18.全人群死因监测死亡率城市不低于5‰，农村不低于6‰得5分，不符不得分。不明原因疾病死亡构成5%以下得5分，每增1%减1分，扣完5分止。 |
各医疗单位 |
疾控中心 | |
|
40 |
40 |
0 |
0 |
19.按要求开展网络直报，辖区内县级以上医院机构与浙江省慢性病监测信息管理系统实现数据对接得5分。糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中发病率分别不低于120/10万、150/10万与100/10万，冠心病急性事件发病率不低于死亡率，各得5分。医疗机构漏报率小于5%得15分。 |
各医疗单位 |
疾控中心 | |
|
20 |
20 |
0 |
0 |
20.按要求至少每3年开展1次具有代表性的漏报调查。按时进行漏报调查且过程性和要素资料完整得10分，方案合理得3分，完成调查得4分，报告符要求得3分。 |
疾控中心 |
镇（街道)医院(卫生院) | |
|
25 |
25 |
0 |
0 |
21.开展肿瘤登记。恶性肿瘤死亡发病比0.6和0.8之间、仅有医学死亡证明书比例低于15%各得7分，病理诊断率大于66%得8分、采用ICD-O-3进行编码得3分。 |
各医疗单位 |
疾控中心 | |
|
20 |
20 |
0 |
0 |
22.完成年度监测综合分析及报告，20分。含背景及目的、信息来源、收集流程及步骤、报告内容、质控与评价、统计方法、肿瘤生存率等监测结果、主要发现和建议，每要素各占2分。 |
疾控中心 |
| |
|
（七）实施慢病及危险因素监测 |
35 |
35 |
0 |
0 |
23.每3年按要求完成1次辖区全人群抽样患病率及行为危险因素抽样调查得30分，其中问卷调查、体格测量、实验室检查3类指标各占10分。报告符合要求得5分。 |
疾控中心 |
镇（街道)医院(卫生院) |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
24.每年完成1次有代表性的慢病及危险因素核心指标(包括体重、腰围、血糖、血压)监测调查。每完成1个监测的核心指标得2分。报告符合要求得2分。 |
疾控中心 |
镇（街道)医院(卫生院) | |
|
三、健康教育与促进 |
175 |
135 |
10 |
40 |
|
| |
|
（八）加大慢病防控知识媒体宣传力度 |
5 |
5 |
0 |
0 |
25.结合实际制定年度传播计划得5分。 |
健教中心 |
疾控中心 |
|
30 |
10 |
10 |
20 |
26.与当地主流大众媒体签定合作协议，设置宣传专栏定期传播防治知识和技能。设置1个宣传专栏得10分*；设置2个及以上的附加20分。 |
健教中心 |
疾控中心 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
27.每半年在电视台宣传慢性病防治知识和技能达到1次及以上（电视新闻报道除外）得10分。 |
疾控中心 |
| |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
28.每年设置2块慢性病防治相关户外广告牌或电子显示屏得10分，1块得5分。 |
健教中心 |
| |
|
（九）提供慢病防控宣传资料技术支持 |
5 |
5 |
0 |
0 |
29.每年提供印刷资料和宣传栏模板分别达到8种及以上得5分，不提供不得分。其间≥4种得3分，<4种得1分。 |
健教中心 |
各医疗单位 |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
30.每年提供6次以上覆盖不同内容的公众健康咨询活动核心信息得5分，不提供不得分。其间≥3次得3分，<3次得1分。 |
健教中心 |
各医疗单位 | |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
31.每年提供3种以上音像资料模板得5分，有提供但不足3种得3分。 |
健教中心 |
各医疗单位 | |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
32.每年提供8次以上健康知识讲座的核心信息及参考教案得5分，不提供不得分。其间≥4种得3分，<4种得1分。 |
健教中心 |
各医疗单位 | |
|
（十）完善社区宣传和支持性环境 |
10 |
10 |
0 |
0 |
33.健身场所和健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90%以上得10分，<50%不得分，其间得5分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
健教中心 |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
34.每次不少于50人社区健康与运动健身讲座每年达4次及以上得5分。每降1次扣1.25分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
健教中心 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
35.宣传栏社区覆盖率达90%以上并至少2个月更新1次10分，<50%不得分，其间得5分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
健教中心 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
36.社区卫生服务中心提供至少6种慢性病宣传材料，且每星期播放宣传视频至少3次得10分。任一未达要求得扣5分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
健教中心 | |
|
(十一)加强儿童青少年健康促进 |
15 |
15 |
0 |
0 |
37.中小学校开设健康行为与生活方式、疾病预防、心理健康等慢病健康教育课，每学期以班级为单位，课程不少于2学时，覆盖率≥60%。<60%不得分，100%得15分。其间≥80%得10分，<80%得5分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
健教中心 |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
38.幼儿园开设健康讲座覆盖率达到60%及以上。<60%不得分，100%者10分。其间≥80%得7分，<80%得3分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
健教中心、妇保所 | |
|
(十二)落实慢病相关宣传日活动 |
40 |
20 |
0 |
20 |
39.每年开展宣传日活动至少3场，且每场活动人数不小于300人得20分。每年4场及以上附加20分。 |
健教中心 |
各医疗单位 |
|
四、全民健康生活方式 |
185 |
125 |
40 |
60 |
|
| |
|
(十三)开展工作场所干预 |
40 |
20 |
0 |
20 |
40.落实工作场所工间操健身制度的机关、企事业单位覆盖辖区内企事业单位≥30%得20分，不足10%不得分，其间≥20%得15分，<20%得10分。≥50%附加20分。 |
领导小组办公室 |
爱卫办、健教中心 |
|
(十四)推动群众社区健身活动 |
5 |
5 |
0 |
0 |
41.开展多部门联合组织的集体性健身活动每年至少1次得5分，单部门组织3分。 |
领导小组办公室 |
爱卫办、健教中心 |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
42.社区有3个及以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动得5分。有团体但不足3个得3分。 |
领导小组办公室 |
爱卫办、健教中心 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
43.平均每天运动量达到6000步以上成年人比例达到35%及以上得10分，<5%不得分，其间≥15%得7分，<15%得3分。 |
领导小组办公室 |
爱卫办、健教中心 | |
|
(十五)倡导平衡膳食 |
5 |
5 |
0 |
0 |
44.销售企业执行食品营养标签的加工食品比例不低于50%得3分；人群食品营养标签知晓率不低于30%得2分。 |
疾控中心 |
镇（街道)医院(卫生院) |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
45.掌握当地居民人均每日食盐摄入量，并按要求制定实施相应的干预措施。开展基线调查，能够提供该辖区居民人均每日食盐摄入量得8分，制定并实施干预措施得2分。 |
疾控中心 |
镇（街道)医院(卫生院) | |
|
(十六)落实烟草控制 |
10 |
10 |
0 |
0 |
46.1年内示范区无烟医疗卫生机构覆盖率达100%得10分。 |
爱卫办 |
健教中心、各医疗卫生单位 |
|
30 |
10 |
0 |
20 |
47.每年至少新创建2家卫生系统外的无烟单位得10分，1家5分，5家及以上附加20分。 |
爱卫办 |
健教中心 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
48.掌握当地居民成年男性人群吸烟率，并按要求制定实施相应的干预措施。开展基线调查，能够提供该辖区居民成年男性人群吸烟率得8分，制定并实施干预措施得2分。 |
健教中心 |
镇（街道)医院(卫生院) | |
|
（十七）抓好健康生活方式示范单位创建 |
60 |
40 |
40 |
20 |
49.根据全民健康生活方式行动方案，按标准要求创建示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅，每年完成各类示范创建不少于2家。共40分*，其中每完成创建1家示范得5分，无考核标准不得分。每年每类完成创建5家及以上的附加20分。 |
爱卫办 |
健教中心、疾控中心、卫生监督所、镇（街道)医院(卫生院) |
|
五、高危人群发现和干预 |
250 |
130 |
20 |
120 |
|
| |
|
(十八)主动发现慢病高危人群 |
20 |
20 |
20 |
0 |
各级医疗机构35岁以上首诊测血压机构覆盖率达到100%得20分*，低于60%不得分，其间≥75%得15分，<75%得10分。 |
各医疗单位 |
疾控中心 |
|
40 |
20 |
0 |
40 |
51.每2年1次为职工提供体检的机关、企事业单位覆盖率达到50%得20分，低于30%不得分，其间≥40%得15分，<40%得10分。≥80%附加20分。发现高危人群并实施管理附加20分。 |
领导小组办公室 |
各医疗单位 | |
|
30 |
30 |
0 |
0 |
52.1年内建立可测身高、体重、腰围、血压、血糖的健康指标自助检测点至少10个，且逐年递增，得30分。少设1个扣3分，项目不全1个扣1分。 |
各医疗单位 |
健教中心、规财科、公共卫生科 | |
|
20 |
0 |
0 |
20 |
53.主动筛查高危人群社区覆盖率达80%附加20分，低于50%不得分，其间≥70%得15分，60%-69%得10分，<60%得5分。 |
各医疗单位 |
疾控中心 | |
|
20 |
0 |
0 |
20 |
54.干预人群重点癌症早诊率≥50%（筛查人数不低于1000）附加20分。 |
妇保所 |
镇（街道)医院(卫生院) | |
|
(十九)开展慢病高危人群干预 |
20 |
20 |
0 |
0 |
55.高危人群标准知晓率≥30%得20分，没有该数据不得分。其间≥20%得15分，10%-19%得10分，<10%得5分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心、健教中心 |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
56.人群体重知晓率达到70%得5分，低于30%不得分。其间≥50%得3分， <50%得1分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心、健教中心 | |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
57. 人群腰围知晓率达到70%得5分，低于30%不得分。其间≥50%得3分，<50%得1分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心、健教中心 | |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
58.人群血压知晓率达到70%得5分，低于30%不得分。其间≥50%得3分， <50%得1分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心、健教中心 | |
|
5 |
5 |
0 |
0 |
59.人群血糖知晓率达到30%得5分，低于10%不得分。其间≥20%得3分， <20%得1分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心、健教中心 | |
|
20 |
20 |
0 |
0 |
60.按省综合防治工作规范进行社区高血压高危人群登记及管理得10分。进行社区糖尿病高危人群登记及管理得10分。高危人群管理社区覆盖率低于100%不得分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心 | |
|
20 |
0 |
0 |
20 |
61.幼儿园和小学儿童龋齿充填机构覆盖率达60%以上或较2010年增加30%及以上附加20分，增加20%-29%得15分，10%-19%得10分，1%-9%得5分。 |
各医疗单位 |
口腔卫生指导中心 | |
|
20 |
0 |
0 |
20 |
62.窝沟封闭机构覆盖率50%及以上附加20分，30%-49%得15分， 10%-29%得10分，1%-9%得5分。 |
各医疗单位 |
口腔卫生指导中心 | |
|
六、患者管理 |
155 |
135 |
20 |
20 |
|
| |
|
(二十)提供规范的慢病管理服务 |
40 |
40 |
0 |
0 |
63.高血压病患者登记率≥60%得20分，<30%不得分，其间≥45%得14分， <45%得8分。糖尿病患者登记率≥60%得20分，<30%不得分，其间≥45%得14分， <45%得8分。要求登记患者诊断准确、档案填写完整，不符要求酌情扣分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心 |
|
20 |
20 |
20 |
0 |
64.高血压病患者规范化管理率≥35%得10分*，<15%不得分，其间≥25%得7分， <25%得4分；随访记录、治疗措施、双向转诊和质评报告符合要求，任一不符扣1分。糖尿病管理病患者规范化管理率≥30%得10分*，<10%不得分，其间≥20%得7分， <20%得4分；质量要求同上。 |
各医疗单位 |
疾控中心 | |
|
20 |
20 |
0 |
0 |
65.高血压病患者控制率≥30%得10分，<10%不得分，其间≥20%得7分， <20%得4分。糖尿病患者控制率≥25%得10分，<5%不得分，其间≥15%得7分， <15%得4分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心 | |
|
20 |
0 |
0 |
20 |
66.利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分。 |
各医疗单位 |
信息中心、疾控中心 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
67.重性精神病人检出率≥6‰得10分，<2‰不得分，其间≥4‰得7分，<4‰得4分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
精神康复中心 | |
|
10 |
10 |
0 |
0 |
68.按要求对检出重性精神病人的随访得10分，每降低10%，扣1分，扣完为止。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
精神康复中心 | |
|
(二十一)推进慢病患者自我管理 |
20 |
20 |
0 |
0 |
69.1年内完成活动的自我管理小组达到10个，并逐年增加。共20分，1个小组得1分，每个小组每年完成活动≥6次得1分，≤2次不得分，其间得0.5分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心 |
|
15 |
15 |
0 |
0 |
70.社区患者自我管理小组覆盖率≥30%得15分，每降1%扣0.5分。 |
镇（街道)医院(卫生院) |
疾控中心 | |
|
总 计 |
1280 |
1000 |
240 |
280 |
|
| |
附件4
有关指标解释
项目四：健全慢病防控工作体系
（1）责任镇（街道class=MsoNormal style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 30.75pt; LINE-HEIGHT: 23pt; mso-line-height-rule: exactly">根据《关于加强市级医院支援社区卫生服务工作的实施意见》（平卫〔2011〕71号）：
市一院：当湖街道社区卫生服务中心、钟埭街道社区卫生服务中心、新埭镇医院、广陈镇卫生院；
市二院：乍浦镇医院、独山港镇黄姑卫生院、独山港镇全塘卫生院；
市中医院：新仓镇医院、林埭镇卫生院、曹桥街道社区卫生服务中心；
市疾控中心、健康教育中心、妇保所、精神康复中心：全市各医疗单位。
（2）指导培训重点
主要包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、重性精神疾病等疾病早期发现、临床诊治、患者和高危人群管理、干预、健康教育。
（3）具体要求
①各单位要安排业务骨干对责任镇（街道）社区卫生服务中心、社区卫生服务站慢病防治人员开展培训，每季度1次。收集培训通知（或文件）、签到、讲义、照片、培训小结。
②下基层现场指导每季度1次，收集现场指导记录、照片。
项目五：开展社区诊断
（1）市疾控中心负责制定研究方案、确定调查方法、组织开展现场调查、统计有关指标、撰写社区诊断报告等。
（2）各社区卫生服务中心负责提供当地有关数据、配合实施现场调查工作、收集整理数据等。
项目六：做好死因和慢病发病监测
（1）各医疗单位负责调查院内（包括赴医院途中）患者死亡情况，及时填写《居民死亡医学证明书》，各社区卫生服务中心负责调查辖区内居民死亡情况，及时填写《居民死亡医学证明书》，均按要求在浙江省慢性病监测信息管理系统中网络直报；市疾控中心负责死亡卡审核、根本死因的确定，查漏、统计、死因监测报告的撰写。
（2）各医疗单位负责院内心脑血管事件、糖尿病、肿瘤发病收集、时限内报告、每月自查、辖区内病例初访核实等。市疾控中心负责心脑血管事件、糖尿病、肿瘤发病报告卡的审核、查漏、统计、报告撰写等。
（3）针对至少每3年开展1 次覆盖示范区所有镇（街道）的漏报调查，市疾控中心负责制定调查方案、确定抽样方法、组织培训、现场调查督导、数据统计、报告撰写；各社区卫生服务中心负责组织现场调查、资料收集整理、数据报告等。
（4）局信息中心指导市级医院做好HIS系统与浙江省慢性病监测信息管理系统数据对接。
项目七：实施慢病及危险因素监测
（1）市级医院、各社区卫生服务中心在安排单位职工体检、退休职工体检、新农合居民健康体检等工作时，在体检套餐中增加体重、腰围指标，并收集整理体重、腰围、血糖、血压等数据；市疾控中心负责制定抽样方案，每年确定一类代表人群，统计相关指标、撰写报告。
（2）针对每3 年完成1 次辖区全人群抽样调查，市疾控中心负责制定调查方案、确定抽样方法、组织培训、现场调查督导、数据统计、报告撰写；各社区卫生服务中心负责组织现场调查、资料收集整理、数据报告等。
项目九：提供慢病防控宣传资料技术支持
市健康教育中心每年提供慢性病印刷资料和宣传栏模板（电子版）、公众健康咨询活动信息、音像资料模板、健康知识讲座的核心信息及参考教案（PPT文档），统一下发至各医疗单位，并留样登记。
项目十：完善社区宣传和支持性环境
（1）各社区卫生服务中心提供辖区内社区名单及建立健身场所和健康教育活动室的社区名单一览表。
（2）各社区卫生服务中心提供辖区内每年不少于4 次健康知识讲座的社区名单，收集预约通知单、讲课照片、讲义、小结（包括时间、地点、对象、讲课内容、讲课人、课后反馈等）。
（3）各社区卫生服务中心提供辖区内设有社区名单，要求每两个月更新1 次慢性病防治知识，收集好照片、更换记录等。
（4）各社区卫生服务中心提供至少12 种内容宣传材料（可以是印刷品、光盘等），其中至少有6种覆盖慢性病防控内容，留样备查。在辖区内社区每星期播放宣传视频至少3 次，做好播放记录（如何时播放了何种视频）。
项目十二：落实慢病相关宣传日活动
由市卫生局发文通知，市级宣传活动由健教中心、疾控中心和市级医院派人参加，各医疗单位宣传活动自行组织，由健教中心统一整理活动计划、通知、照片、活动记录等。
项目十五：倡导平衡膳食
（1）在领导小组办公室组织下，市疾控中心负责制定人群食品营养标签知晓率调查表，数据统计；各社区卫生服务中心负责实施现场调查、数据收集、整理录入、报告。
（2）市疾控中心负责确定居民人均每日食盐摄入量调查方法、制定问卷、数据统计；各社区卫生服务中心负责实施现场调查、数据收集、整理录入、报告。
项目十六：落实烟草控制
（1）各医疗单位根据无烟医疗机构要求，开展创建工作，做好资料的收集整理，能够完整提供相关支持性资料。
（2）市爱卫办、健教中心负责确定成年男性人群吸烟情况调查方案、制定问卷、数据统计；各社区卫生服务中心负责实施现场调查、数据收集、整理录入、报告。
项目十七：抓好健康生活方式示范单位创建
市爱卫办负责制定工作方案、发文、督导、考核、资料归档。各社区卫生服务中心配合示范社区、示范单位、示范食堂和示范餐厅的创建、现场指导、资料收集。
项目十八：主动发现慢病高危人群
（1）市级医院、镇（街道）社区服务中心（内、外、妇、中）、站，把35岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。设专人每月做好统计报告工作。
（2）各医疗单位每年做好在本院体检的机关、企事业单位相关信息统计工作，包括单位名称、体检日期、体检人数等，结果及时报领导小组办公室。
（3）各市级医院、社区卫生服务中心至少设立1个自助检测点，可以选择社区卫生服务站、社区公共场所（但应配备1名工作人员）等，要求有独立的房间、门口醒目标志，设置身高计、体重秤、腰围尺、血压计、快速血糖测定仪等设施。
（5）市妇保所、各社区卫生服务中心及时收集整理宫颈癌、乳腺癌等筛查结果并负责做好汇总统计工作，计算癌症早诊率。
项目十九：开展慢病高危人群干预
（1）市疾控中心、健教中心负责制定知晓率调查抽样方案、确定调查方法、设计问卷、数据汇总统计；各社区卫生服务中心负责实施现场调查、数据整理报告、保留现场调查资料备查。
（2）市一院、市二院、市中医院、各镇（街道) 社区卫生服务中心（除钟埭)负责实施儿童龋齿充填、窝沟封闭的实施工作，注意收集过程性资料，包括开展龋齿充填、窝沟封闭的学校名称、班级名称、实施时间、开展的学生数等。
|
医疗机构 |
负责学生窝沟封闭工作小学 |
|
东湖小学、叔同实小、当湖小学 | |
|
市中医院 |
实验小学（培智学校）、百花小学 |
|
当湖街道社区卫生服务中心 |
平师附小、艺术小学、钟埭小学 |
|
市二院 |
乍浦小学、九龙山小学、 |
|
乍浦镇医院 |
天妃小学 |
|
其他镇（街道)医院(卫生院) |
本辖区内小学 |
各社区卫生服务中心提交领导小组办公室的材料包括辖区内小学、幼儿园名单、已组织开展龋齿充填或窝沟封闭的小学、幼儿园名单，龋齿充填机构覆盖率和窝沟封/SPAN>
项目二十：提供规范的慢病管理服务
（1）市疾控中心负责根据有关调查估算当地高血压、糖尿病患病率，并制定相关报表和数据汇总统计等。各社区卫生服务中心根据基本公共卫生服务项目要求做好高血压、糖尿病患者随访管理工作，严格按照报表内容收集相关数据，及时报市疾控中心。
（2）各社区卫生服务中心负责搜索辖区内重症精神病人（检出率≥6‰），并加以随访管理，收集支持性资料，由市疾控中心、精神康复中心负责汇总、整理，及时报领导小组办公室备查。
项目二十一：推进慢病患者自我管理
各社区卫生服务中心负责自我管理小组的成立（有文件、自我管理小组活动制度等），社区（行政村或居委会）覆盖率达到30%；组织自我管理小组开展活动，每小组每年不少于6次，收集活动过程性资料，包括人员签到、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等，以及记录每次小组活动日期、参加人员数量、活动具体安排、是否有社区医生指导等；市级医院负责现场指导、督导等。
