杨勇委员：

您在市政协十三届二次会议上提出的《关于居民医保外伤病人开通医保的建议》，已交由我局办理，现答复如下：

居民医保是城乡居民个人出资和政府补助相结合的基本医疗保险制度。实施多年来为减轻群众医疗负担、保障城乡居民健康作出了重要贡献。我市居民医保政策规定：违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀等所发生的医疗费用和交通事故、医疗事故、工伤及其他赔付责任应予支付的医疗费用不予报销。因此参保人外伤住院出院时须先行自付，出院后将报销资料上报到市社保经办机构，经调查符合规定的予以报销，不符合规定的予以退回，主要目的是确保基金安全，防范不合规的医保基金支出，这对符合居民医保报销规定的外伤病人，确实给就医和报销带来不便。

您提出的关于居民医保外伤病人开通医保的建议，对于符合居民医保报销规定的外伤住院病人实行实时结报，是一个切实可行的解决办法。我们将本着便民、惠民、利民的理念借鉴职工医保的做法，实行居民医保外伤病人住院实时结报，具体做法是：对于参保病人外伤住院，由医院填写《外伤病人记录要点情况表》，确认无第三者责任（如单方事故、非工伤等情况）后可以实时结报。明确为工伤、交通事故有第三者责任等不符合报销规定情况的，不予实时结报。对于原因不明或存在不符合报销规定可疑情况的，医院应向市社保经办机构提出稽核申请或不予实时结报，市社保经办机构指派专人进行调查核实，如符合报销规定的，予以实时结报。市社保经办机构也将组织专人对所有医保外伤住院病人进行定期或不定期的稽核。通过规范化操作，既减轻参保居民医疗费用垫付压力，方便居民报销，也提高了工作效率。目前这项措施已经落实到位。

下一步，我们将继续优化居民医保报销经办流程，加强医保基金支出的规范化管理，积极探索加强定点医院监管的新举措，既确保基金安全又方便群众，有效维护医、保、患三方利益。

最后，感谢您对我市社会保障工作的关心和支持，希望今后一如既往地关心和支持我们的工作，欢迎对我们的工作提出宝贵意见和建议。

平湖市人力资源和社会保障局

2018年5月17日