第一章总则

第一条  为进一步健全和完善我市基本医疗保障制度，推进健康嘉兴建设，维护参保人员的基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》和《浙江省社会救助条例》等法律、法规和政策规定，制定本办法。

第二条　坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，城乡统筹、公平普惠，权利与义务对应，保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

第三条　建立健全以基本医疗保险为基础，大病保险为延伸，医疗救助为托底，其他医疗保障为补充的多层次全民医疗保障体系。

第四条  市、县（市、区）人民政府应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，贯彻执行医疗保障法律、法规和政策,对医疗保障事业给予组织和经费保障，强化信息化建设。

第五条  本办法适用于嘉兴市行政区域内的所有用人单位及其职工、城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其监督管理服务机构等。

第六条　市医疗保障行政部门主管全市医疗保障工作。县（市、区）医疗保障行政部门负责所属行政区域内的医疗保障管理工作。各级医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责具体实施工作。

财政、卫生健康、民政、人力社保、市场监管、教育、审计、公安、税务、政务数据、工会、残联等部门和单位在各自职责范围内负责有关医疗保障服务和监督管理工作。

第二章职工基本医疗保险

第七条　本市行政区域内参加职工基本养老保险的下列单位和个人参加职工基本医疗保险：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）。

（二）本地户籍、未在用人单位参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。

（三）领取失业保险金期间的失业人员。

（四）缴费年限符合本办法规定的退休（职）人员。

（五）其他按规定参保的人员。

第八条  用人单位应当自用工之日起30日内，为其职工申请办理职工基本医疗保险参保手续。

第九条　缴费基数和标准

（一）属用人单位的，由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位以本单位在职职工工资总额为基数，按9%缴纳，其中：职工生育保险0.5%；在职职工个人按规定缴费基数2%缴纳，规定缴费基数由市医疗保障局按年公布。

（二）灵活就业人员按职工个人规定缴费基数7%缴纳。

（三）领取失业保险金期间的失业人员按规定参加职工基本医疗保险，其应缴纳的医疗保险费由失业保险基金支付。

（四）缴费年限符合本办法规定的退休（职）人员不缴费。

第十条  职工（含灵活就业人员）按国家规定办理退休（职）时，其职工基本医疗保险的缴费年限（含视作缴费年限）累计须满25 年；原规定缴费年限为20年的统筹地，可分5年过渡到位。退休（职）时不足以上缴费年限的，可按以下方式缴足规定的缴费年限：

（一）按月延缴。按当年灵活就业人员缴费标准按时足额缴纳至规定年限。延缴期间按在职职工标准享受医疗保险待遇。

（二）一次性补足。按补缴时职工个人缴费基数的5%一次性补足不足年份的医疗保险费后，按退休人员标准享受医疗保险待遇。补缴的医疗保险费全部划入统筹基金，记入医保缴费年限，不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇。

第十一条  用人单位和个人必须按时、连续参保缴费，按照“当月缴费次月享受”的原则享受医疗保险待遇。

中断缴费3个月内的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴费3个月以上的，视作中断参保，须连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

退休（职）人员应自退休审批后3个月内办理职工基本医疗保险衔接手续，并按本办法享受职工基本医疗保险待遇；超过3个月以上的，自办理次月起享受职工基本医疗保险待遇。

第十二条  职工基本医疗保险基金实行统筹基金与个人账户相结合，个人账户由经办机构统一建立和管理。

个人账户分当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户有结余的，结转为历年个人账户。个人账户每年度计息一次，计息标准按有关规定执行，其本金和利息归个人所有，可转移接续和依法继承。

第十三条  当年个人账户按以下标准划入

（一）在职职工：45周岁（含）以下150元/月，45周岁以上160元/月。

（二）退休（职）人员：195元/月。

个人账户划入额随年龄段发生变化的，均在次年1月1日起调整。退休（职）人员在办理衔接手续后的下月起调整。

第十四条  当年个人账户主要用于支付符合职工基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费和购药费用；历年个人账户可用于自负、自费医疗费，也可按规定用于配偶、子女、父母医疗共济。

第十五条　普通门（急）诊（购药）待遇

一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊和购药医疗费用，先由当年个人账户支付。

（一）起付标准和最高支付限额：当年个人账户不足支付的，参保人员在定点医药机构普通门（急）诊和购药的起付标准为在职职工500元、退休（职）人员300元；最高支付限额为6000 元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。

（二）支付比例：起付标准以上至最高支付限额以下部分，社区卫生服务中心（站）以及按政策实行医共（联）体管理的基层医疗机构由统筹基金按80%的比例支付；二级医疗机构由统筹基金按60%的比例支付，其他定点医药机构由统筹基金按50%的比例支付。

第十六条　住院待遇

一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按下列规定支付：

（一）起付标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。

（二）支付比例：

1．起付标准以上、20万元以下部分，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）为90%，二级医疗机构为85%，三级医疗机构为80%。

退休（职）人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

2．20万元以上部分统一按85%支付。

第十七条  规定病种门诊待遇

（一）病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等9种。

（二）定点医药机构：符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。

（三）医疗待遇：在规定病种定点医药机构发生的符合规定病种目录的针对性门诊医疗费用，可视作住院医疗费用（不设起付标准），由统筹基金按三级医疗机构住院支付比例支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

第十八条  家庭病床待遇

（一）设立条件：参保人员有下列情况之一的，可申请设立家庭病床：

1．因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力的；

2．恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦的；

3．三类以上手术（按卫健部门划分类别标准）后属恢复期的；

4．临终关怀病人。

（二）起付标准和最高支付限额：起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元（建床时段内可统筹使用）。

（三）医疗待遇：建床期间符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金按70%支付。

第十九条  建国前参加革命工作的老工人在定点医药机构发生符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊（购药）费用，先由当年个人账户支付，当年个人账户不足支付的，普通门（急）诊（购药）起付标准以上部分，由统筹基金支付85%。发生的住院（含规定病种门诊）医疗费，按基本医疗保险规定报销后，对其自负部分由统筹基金按85%支付。

第三章生育保险待遇

第二十条  生育保险待遇分为生育津贴和生育医疗费（包括计划生育手术医疗费）。生育津贴按职工所在单位上年度职工月平均工资÷30天×可享受产假天数计发, 可享受产假天数按《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规定执行。生育医疗费按定额发放。

第二十一条  符合下列条件，可享受生育保险待遇：

（一）符合法定条件生育或实施计划生育手术；

（二）生育或实施计划生育手术时参加生育保险（职工基本医疗保险）并连续足额缴费满12个月。

第二十二条  生育保险待遇享受类别

（一）用人单位职工参保并缴纳生育保险费的，女职工本人生育，享受生育津贴和生育医疗费；

（二）灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，参保人员本人生育，享受生育医疗费；

（三）职工未就业配偶生育，用人单位已为职工参加生育保险并连续缴费达到规定月份，且符合法定生育条件的，享受生育医疗费(不包括计划生育手术医疗费)。

第二十三条  生育医疗费定额标准

（一）生育医疗费（含产前检查）定额标准：早期妊娠门诊流产为400元；早期妊娠住院流产为1500元；中期妊娠住院引产2500元；正常分娩为3000元；手术助产3500元；剖宫产5000元；宫外孕手术5000元。

（二）计划生育手术医疗费定额标准：放、取节育环400元；取残环嵌顿环500元；开腹取环或经宫腔镜取环术3000元；皮下埋植放置、取出术500元；输卵管结扎术1000元；输卵管吻合术5000元；输精管结扎术800元；输精管吻合术4000元。

参保职工施行本条第（一）项手术时，同时施行第（二）项手术的，其第（二）项手术按标准的50%支付。

第四章城乡居民基本医疗保险

第二十四条　本市行政区域内的下列人员可参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）：

（一）本地户籍、未参加职工基本医疗保险的城乡居民；

（二）非本地户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等的新居民及其子女；

（三）各类全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科生、研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等的学生。

第二十五条  居民医保参保人员按年缴费，中途或接续参保须缴全年费用。参保人员在规定时间办理参保缴费手续后，即可在年度内按照本规定享受居民医保待遇。参保人员在超过规定缴费时间后参保的，居民医保待遇自缴费的3个月后开始享受。

第二十六条  符合下列条件之一，接续或中途参保的，自缴费的次月起享受居民医保待遇：

（一）本地户籍复退军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员；

（二）职工基本医疗保险中断（终止）或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，在3个月内接续参保缴费的；

（三）全日制高等学校（包括民办高校）全日制本专科和研究生新入学学生；

（四）特困供养人员、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭、持证残疾人、计生特殊家庭等参保人员；

（五）新迁入的嘉兴户籍人员。

新生儿（含符合参保条件新居民其新生儿）于出生3个月内办理参保手续（跨年度的，须按全年标准补缴上年度费用），待遇自出生之日起享受。

第二十七条  居民医保筹资实行个人缴费和财政补助相结合。按照收支平衡原则，根据基金支出情况，建立筹资标准确定和调整机制。具体筹资标准（包括个人缴费标准）每年由市医疗保障部门会同市财政部门确定并公布。