浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知

各市、县（市、区）人力社保局，嘉兴市社会保障事务局：

为贯彻落实党的十八届五中全会关于改革医保支付方式的总体部署，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，按照国家和省委深改组有关要求，现将基本医疗保险按病种支付方式改革试点工作（以下简称按病种试点）有关事项通知如下：

一、工作目标

在总额预算管理基础上，选择部分临床诊治方案成熟、实际就诊人数较多的住院常见病种，试行按病种支付，引导医疗机构规范医疗行为，主动控制医疗费用过快增长，力争实现医保基金、医疗机构、参保人员三方共赢。

二、基本原则

（一）试点先行。选择临床路径明确、技术成熟、质量可控、费用稳定的病种先行试点，按照先住院、后门诊的原则，逐步扩大病种范围。

（二）谈判协商。按病种支付标准，根据医疗机构规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，结合医疗服务价格调整，在科学测算、专家论证基础上，由医保部门与医疗机构谈判协商后确定。

（三）强化管理。鼓励医疗机构参与按病种试点，逐步建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的机制。通过对医疗机构按病种支付绩效评估，公开医疗机构试点病种个人负担情况，进行定期排序，推动同等级医疗机构同病、同质、同价，引导患者合理就医。

三、试点内容

按病种支付是指医保基金和参保人员以病种的一次完整住院诊疗过程为支付单元，按预定标准向医疗机构支付费用的方式。

（一）试点范围。各统筹区2016年年底前启动按病种试点工作。原则上，选择二级以上医疗机构作为按病种试点单位，具体范围由各统筹区自行确定。

（二）试点病种。按病种支付的病种，依据主要疾病诊断或主要治疗方式进行分类管理。应当以统一的疾病诊断和手术操作分类编码为分类标准，非手术治疗以主要治疗要素为分类标准。选择试点病种可参考2014年省厅印发的《按病种付费技术标准》、省本级首批按病种支付改革试点病种、宁波市首批按病种支付改革试点病种，以及卫生计生部门已经明确临床路径规范的病种。各地要在广泛征求医疗机构意见基础上，稳步扩大试点病种范围，成熟一个纳入一个。省厅编制的《浙江省按病种支付改革试点病种参考目录》（118种），供各地参考。