朗读
CLCD58-2013-0011
区属各医疗卫生单位：
为加强慢性非传染性疾病社区综合防治工作，减少各种慢性病的发病率和死亡率，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》、《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》、《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》，结合我区工作实际，特制订《鹿城区慢性病患者及高危人群主动发现工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：《鹿城区慢性病患者及高危人群主动发现工作方案》
温州市鹿城区卫生局
鹿城区慢性病患者及高危人群主动发现
工作方案
随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，慢性病已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。慢性病的社区防治是慢性病防治最有效的手段，而慢性病患者及高危人群的主动发现是慢性病社区防治的核心，直接关系到慢性病防治的效果。根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，结合我区工作实际，特制订本方案。
一、工作目标
通过建立居民健康档案，机会性筛查(35岁首诊测血压、家庭访视等)，健康体检等多种途径，主动发现慢性病患者及高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生，提高全区人群健康水平。
二、主动监测途径与实施方法
（一）通过门诊诊疗过程主动发现慢性病患者及高危人群。对35岁以上首诊病人实行100%监测血压及登记制度，发现患者及高危对象及时登记在册。
（二）通过社区实施居民规范化建档识别高危人群，发现或确诊患者。在组织社区医生入户建立居民健康档案时，通过询问，现场测量身高、体重、腰围、血压等以及血糖检测的方式，发现高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群，进行及时登记及复查。
（三）通过责任医生定期下社区发现。各社区服务团队责任医生定期下社区为居民提供健康服务时，通过主动测量血压等项目及与居委干部、居民座谈中发现慢性病患者及高危人群。
（四）通过人群体检发现。每年为60岁以上居民组织免费体检或通过单位组织的健康体检主动发现高血压、高血糖等慢性病患者及高危人群，特别是识别无症状的高危人群及患者。
（五）通过基线调查或专题调查项目发现。结合社区诊断调查、居民漏报调查、慢性病行为危险因素调查、脑卒中筛查、肿瘤筛查等项目主动发现慢性病患者及高危人群。
（六）通过开展健康教育、健康咨询及主动检测活动，发现慢性病高危人群。利用全国高血压日、联合国糖尿病日等宣传日开展宣传咨询活动，现场为居民提供血压、腰围测量，有条件的进行体重测量，对测量结果进行登记，并当场发给测量结果报告单，血糖的监测可以预约单的形式到当地社区卫生服务机构集中监测。
（七）通过设置健康指标自助检测点发现。根据实际需求在辖区各街道在社区、医疗卫生机构、公共场所等处设立健康指标自助检测点（“健康小屋”），向居民提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量服务，并建立登记及发放报告制度。如果可行性较好，将逐步增加和推广“健康小屋”，方便广大群众监测。
三、高危人群确定标准
（一）高血压诊断标准
1.高血压定义：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者；
2.按我国18岁以上成人血压水平的定义和分类（详见附件1），将高血压分为1、2、3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；
3.收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg者为单纯收缩期高血压，可按照收缩压水平分级。
（二）高血压高危人群标准。
参照浙江省下发的《浙江省高血压社区综合防治工作规范》（试行）相关内容，正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者即可判定为高血压高危人群：
1.男性＞55岁，女性＞65岁；
2.超重或肥胖（体重指数BMI≥
3.高血压家族史（一、二级亲属）；
4.吸烟；
5.长期过量饮酒（每日饮白酒≥
6.长期膳食高盐（食盐量≥
7.缺乏体力活动;
8.血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；
9.糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。
（三）糖尿病诊断标准
1.有糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或
2.空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或
3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）。
无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。
（四）糖尿病高危人群诊断标准。
参照浙江省下发的《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范》（试行）相关内容，具备下列一项或以上危险因素者，即可判定为糖尿病高危人群：
1.有糖调节受损史：糖耐量异常史（负荷后2小时血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受损史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；
2.超重、肥胖：体重指数（BMI）≥
3.高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗；
4.血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；
5.静坐生活方式；
6.心脑血管疾病患者；
7.有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属；
8.有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥
9.年龄≥45周岁；
10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史；
11.体重指数≥
12.严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者。
四、慢性病患者及高危人群的干预和管理
（一）收集危险因素信息。各社区卫生服务机构将以上各个途径发现的慢性病患者及高危人群由专人负责登记，收集相关信息，反馈给相应的社区服务团队纳入随访管理。
（二）建立高危因素规范干预制度。对慢性病的患者按慢性病分级管理随访内容进行分级管理。对于高危人群，不同的危险因素水平，可为生活方式干预和药物预防提供依据。如对于血压正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度至少测量体重一次；对于糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量低减）者，每年测血糖一次；对于血脂异常者：每年测量甘油三酯和总胆固醇一次；对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强，社区医生需提高由高危转化为慢性病的敏感度。
（三）强化生活方式干预。高危个体需采取连续性强化生活方式干预，遵循强度适中，循序渐进、长期坚持，形成习惯、亲友互助、同伴共勉，提高信心和技能的原则。干预的内容主要包括合理膳食、平衡膳食、减少钠盐摄入、适当体力活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等，社区医生主要针对个体进行以上内容指导，提出个体化调整方案，帮助个体实现控制目标。
（四）控制其他的并存疾病或危险。血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管病独立的危险因素，同时又有交互作用。高危个体在监测危险因素、强化生活方式干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控制。对并发症实施治疗措施。
（五）药物干预。慢性病患者需要根据医嘱服药，医生应定期评估患者药物疗效，及时调整用药方案。高危人群需要定期监测危险因素所处水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防，如血脂高危者。
五、工作职责
（一）区卫生局疾控监督科
1.领导协调各部门开展慢性病患者及高危人群主动发现工作。
2.开展过程督导、质量控制，进行考核评价。
（二）区疾病预防控制中心
1.制定慢性病患者及高危人群发现指导性方案，开发并推广慢性病患者及高危人群发现、健康教育和强化生活方式干预适宜技术。
2.组织对社区开展相关技术培训，协调解决技术问题，提高基层监测能力。
3.组织广泛开展健康教育与健康促进，提高群体性慢性病高风险人群标准的知晓率和主动监测及预防控制的意识。
4.负责汇总、分析社区慢性病高危人群发现工作情况开展相关监测并收集信息，向卫生行政部门提供决策依据。
（三）区人民医院
1.为疾控中心制定慢性病患者及高危人群发现和管理技术方案提供医疗技术支撑。
2.为社区卫生服务中心慢性病患者及高危人群管理和干预提供医疗技术支持。
3.通过落实35岁首诊测血压、职工体检等多种途径主动发现慢性病患者及高危人群，并将名单按照属地提供给相应社区卫生服务中心，供其管理和干预。
4.以宣传栏、宣传标语、宣传画、医生随诊教育、病房教育等形式开展健康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法和高危及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。
（四）各社区卫生服务中心
1.在疾控中心的指导下，制订辖区高危人群干预和管理工作计划。
2.对基层医务人员开展慢性病患者及高危人群的发现、管理等相关业务培训和指导。
3.通过医生下社区、落实35岁首诊测血压制度等各种途径发现慢性病患者及高危人群，做好建档和随访工作，指导高危个体的生活方式干预。
4.以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展群体水平健康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法和高危及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。
5.对辖区慢性病患者及高危人群的干预和管理工作进行评估。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各单位要提高思想认识，加强组织领导，明确职责分工，制定工作方案，狠抓工作落实，确保慢性病高危人群健康管理服务工作取得实效。
（二）广泛宣传动员。各单位要广泛开展宣传动员工作，通过各种形式广泛宣传高危人群发现的意义和方法，健康的生活方式等，创造良好的社会氛围，使更多的慢性病患者和居民自愿接受健康服务，主动配合社区卫生服务人员的保健服务工作。
（三）落实工作措施。各单位要根据各自工作职责，通过多种途径发现患者及高危人群。并依据《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》(浙卫发〔2009〕290号)和《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》(浙卫发〔2012〕179号)等慢性病防治技术性文件，制定详细的实施计划及质控措施，严格执行落实。
（四）严格督导检查。区卫生局将慢性病患者健康管理服务纳入年度卫生目标责任制考核内容，委托区疾控中心每季度对慢性病患者健康管理服务项目工作进行督查考核，并定期通报，确保工作顺利开展。
附件：表1.社区首诊测血压超标者（疑似高血压）记录表
表2.社区高血压高危人群登记表
表3.社区糖尿病高危人群登记表
表4.社区高血压患者登记表
表5.社区糖尿病患者登记表
表6.鹿城区慢性病高危人群主动筛查汇总表
