各县（市、区）医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、温州医科大学各附属医院、市属各医疗机构：

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和省、市关于县域医共体医保支付方式改革的工作要求，充分发挥医保支付在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置方面的杠杆作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，特制定《温州市推行多元复合医保支付方式改革工作方案》，现印发给你们，请遵照执行。

温州市医疗保障局                温州市财政局

温州市人力资源和社会保障局     温州市卫生健康委员会

2019年5月20日

温州市推行多元复合医保支付方式改革工作方案

一、工作目标

结合全面推进县域医共体建设，在全市基本医疗保险定点医疗机构推行住院服务按疾病诊断相关分组（DRGs）付费为主的多元复合支付方式改革，到2019年底，多元复合支付方式总体框架基本形成。到2020年，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式，按DRGs付费方式普遍推开，按项目付费占比明显下降，基本医疗保险基金支出增长率控制在10%以内。

二、基本原则

(一）保障基本，提高基金使用效率。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，在建立和完善医保总额预算基础上开展住院按DRGs付费为主的多元复合支付方式改革，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源配置和合理利用，筑牢基金保障底线。

(二）公开公正，建立动态维护机制。坚持标准公开、路径公开、培训公开、专家库公开、资金管理公开，建立“五个机制”，即健全医保政策对医疗行为的激励约束和对医疗费用的调控机制，建立医疗机构“结余留用、超支分担”的激励和风险分担机制，健全医保经办机构与医疗机构间谈判协商机制，建立与医疗机构就疾病诊断分组结果下医保费用结算管理的沟通反馈机制，强化医疗机构的自我管理和行业自律意识，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

(三）夯实基础，积极稳妥分类推进。按照“方案设计、模拟测试、实际付费”三步走思路推行按DRGs付费方式改革，做好基础数据的规范化管理，促进民营和基层医疗机构提高信息化程度，先综合性医院再专科医院，先模拟运行再实际付费，确保积极稳妥分类推进，不影响医院正常运行和参保人享受待遇。坚持点面联动，瑞安市省级县域医共体建设试点已于2018年启动医保支付改革工作，其他医共体要在2019年全面开展。

三、主要任务

(一）加强医保基金总额预算管理。加快推进医保基金各项政策纵向统一，坚持以医保基金预算管理为基础，实施基本医疗保险付费总额控制，科学编制并严格执行医保基金收支预算，合理优化基金支出结构。在按DRGs付费前，各县（市、区）要将医共体整体作为医保基金预算单位，科学核定和安排医保预算总额。

(二）重点推行住院按DRGs付费。规范统一全市医保定点协议机构的病案首页书写规范、疾病诊断分类编码、手术操作编码、医学名词术语及医学数据字典等临床病历信息和医保收费信息，完善有关信息支撑系统，制定符合国家、省有关要求又有地方特色的疾病分组模型。调整和完善与DRGs付费相适应的医保支付和医院管理系列政策措施，建立和持续改进疾病分组病案筛查分类知识规则库，规范制定药品、诊疗服务和疾病相关的支付规则体系，对疾病分组进行持续优化和完善，不断提高基于智能审核的医保控费监管能力。