朗读
为加强基本医疗保险定点医疗机构的服务管理，提高医疗服务质量，合理使用医保基金，切实保障参保人员的基本医疗需求，根据《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（浙人社函〔2015〕129号）以及原浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅、浙江省财政厅《关于印发浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法的通知》（浙劳社医〔2003〕152号）等有关文件规定，结合我市实际，特制定本办法。
第一条 考核对象兰溪市基本医疗保险（城镇职工医保和城乡居民医保）定点医疗机构。
第一条 考核对象兰溪市基本医疗保险（城镇职工医保和城乡居民医保）定点医疗机构。
第二条 考核方法
采取年度考核、日常稽查审核相结合的方法，力求全面、客观、公正反映定点医疗机构医疗保险服务工作情况。年终根据考核结果拨付年度考核款，年度考核款为当年度医疗机构实际发生统筹基金支付的医疗费用的5%（城镇职工医保和城乡居民医保各预留5%）。同时考核结果与医保费用结算及下一年度医保服务协议的签订相挂钩。
（一）年度考核。根据本办法制定的考核内容和标准，每年由市人力资源和社会保障局会同财政局、卫计局、发展和改革局等部门，组织实施定点医疗机构的年度考核工作。 定点医疗机构的年度考核每年一次，在每年的10—11月份进行。
（二）日常检查。通过采取定期或者不定期监管平台的监测和现场稽查审核、专项检查相结合的方式进行。专项检查根据上级有关要求、群众投诉举报和日常管理中发现的问题酌情安排。对日常稽查审核中发现的医保违规费用，在次月拨付款中按规定予以扣减，并将检查结果备案登记，作为年度考核的重要依据。
（三）市社会保险事业管理局做好日常稽查审核工作，根据市人力资源和社会保障局确定的年度考核计划，共同做好年度考核工作。
（四）自查自评。定点医疗机构在年度考核检查前，对照要求，做好自查自评工作，并将自查、自评情况以书面形式上报市人力资源和社会保障局。
（五）考核按百分制评分。每项实际扣分不得超过本项标准分(本次考核办法中未开展住院业务的定点医疗机构总分值为65分，其实际考核分数按照百分比进行换算)。
第三条 考核内容
（一）基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险的组织管理、规章制度建设、内部监督审核、内部证件资料及医保政策宣传培训制度等情况。
（二）就医管理。主要考核定点医疗机构对参保人员身份核实、首诊负责制落实情况、出入院管理、常用的治疗、药品等价格公示情况。
（三）医疗服务管理。主要考核定点医疗机构门诊、住院医疗管理及各项指标控制情况。
（四）医疗费用结算。主要考核定点医疗机构资料提供、物价及结算比例方面的情况。
（五）目录管理。主要考核定点医疗机构医保目录内药品配备率、医保药品目录归并情况、药品库存管理、目录更新情况、目录匹配上传情况。
（六）信息系统管理。主要考核定点医疗机构系统建设和管理情况。
第四条 考核等次
年度考核根据考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。90分以上（含）为优秀；90分以下，80分（含）以上为良好；80分以下，60分以上（含）为合格；60分以下为不合格。
年度考核总评得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构，年度考核款全额支付，并予以通报表彰；考核分在90分～80分（含）之间的，每下降1分，扣减年度考核款的2.5%；考核分在80分～60分（含）之间的，每下降1分，扣减年度考核款的5%；60分以下的，扣减全部年度考核款，全市通报批评，并相应调减次年度定点医疗机构医保总额控制指标（暂定调减总额指标的5--10%），暂停医保服务协议，限期进行整改。到期未能整改达标者，解除医保服务协议，并报请社会保险行政部门根据违规情形进行处罚。（ 注：扣除预留费用和年度考核款时，城镇职工医保和城乡居民医保要同时扣除）。
第五条 在年度考核中发现有违反《兰溪市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定的，除按考核办法处理外还要按照协议规定处理。
第六条 定点医疗机构要积极支持配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的，扣减考核分；拒不接受考核的，终止医保服务协议。
第七条 参加考核工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照考核内容和方法进行考核工作。在考核过程中应自觉遵守纪律，保持廉洁自律。
第八条 本暂行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第九条 本暂行办法施行时间：城乡居民医保自2016年1月1日起施行；城镇职工医保自2016年7月1日起施行，此前发布的对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核办法同时废止。
附件：兰溪市基本医疗保险定点医疗机构考核内容和评分标准
兰溪市人力资源和社会保障局 兰 溪 市 财 政 局
兰溪 市 卫 计 局 兰溪市发展和改革局
2016年6月14日
兰溪市人力资源和社会保障局办公室 2016年6月14日印发
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| 年度考核内容及评分标准 | ||||||||
| 单位（盖章） 自评分 考核评分 法人代表或负责人签字: | ||||||||
| 项目 | 考核内容 | 分值 | 考核方法 | 评分标准 | 自评分 | 考核分 | ||
| 医疗保险基础管理12分 | 组织管理 | 基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。 | 1 | 以文件为准 | 1、未建立医保管理组织和无专人负责的扣0.5分； 2、分工不明确，职责不落实的扣0.5分。 | | | |
| 规章制度建设 | 是否制订医保门诊、住院、财务、药品等制度；是否加强医保档案管理，妥善保存医保相关协议、文件等资料；是否有医保年度工作总结。 | 3 | 现场及结合文件资料查看 | 1、内部管理规章制度不健全的扣1分； 2、文件资料保管不全的扣1分； 3、无医保年度工作总结的扣1分。 | | | ||
| 内部监督审核 | 对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核 | 1 | 查看资料 | 对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣1分。 | | | ||
| 内部证件资料 | 内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效 | 2 | 现场查看 | 1、医疗服务项目范围与申报定点时的科目不相符的，扣1分； 2、单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1分。 | | | ||
| 医保政策宣传培训 | 设立医疗保险政策咨询窗口，公布医保投诉电话（88892327）。 | 2 | 现场查看 | 未设立咨询窗口、公布医保投诉电话的每项扣1分。 | | | ||
| 公示医保病人就医流程图，设置医疗保险政策宣传栏，并每季度及时更新宣传内容。 | 2 | 1、无就医流程扣0.5分； 2、无政策宣传栏的扣1分； 3、有政策宣传栏，但未及时更新内容的扣0.5分。 | | | ||||
| 定期组织职工开展医疗保险政策培训，每年培训不低于4次。 | 1 | 查看培训相关照片、资料 | 无培训或者培训少于规定次数的扣1分。 | | | |||
| 就医管理26分 | 参保人员身份核实
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