医保发〔2020〕40号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、财政厅（局）：

为贯彻落实党的十九届四中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2020年《政府工作报告》要求，加快落实异地就医结算制度，稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作，决定在京津冀、长三角、西南5省（重庆、四川、贵州、云南、西藏）12个试点省（区、市）的基础上，稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。现将有关事项通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，坚持以人民为中心的发展思想，积极稳妥有序探索基本医疗保险门诊费用跨省直接结算实现路径，提供优质、高效、便捷的医疗费用结算服务，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。

（二）主要目标。2020年底前，总结京津冀、长三角、西南5省等先行试点地区可复制可推广的试点经验，依托国家医保局跨省异地就医管理子系统（以下简称国家异地就医管理系统）进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围，探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。   

二、基本原则

（一）顶层设计，分类指导。在试点探索的基础上，统一全国门诊费用跨省直接结算试点政策和经办规程。结合医保平台标准化和信息化建设，完善国家异地就医管理系统，分类指导12个试点省（区、市）接入国家异地就医管理系统，进一步扩大试点统筹地区、试点医药机构和直接结算范围。

（二）循序渐进，远近结合。坚持先省内后跨省、先普通门诊后门诊慢特病，结合各地信息平台建设实际情况和全国统一信息平台建设要求，优先联通就医地集中、参与意愿高的地区，成熟一个、纳入一个，稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。

（三）有序就医，统一管理。坚持分级诊疗制度，引导参保人员有序就医。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

三、试点范围及条件

北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、四川、贵州、云南、西藏12个省（区、市）为门诊费用跨省直接结算试点地区。同时，具备以下条件的省可以申请国家试点：

（一）省级人民政府高度重视和支持门诊费用跨省直接结算工作，医保部门和财政部门通力合作，跨省异地就医住院直接结算和清算工作开展较好。省级医疗保障行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；省级医疗保障经办机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

（二）全省门诊统筹政策标准、管理服务、信息系统相对统一，已基本实现省内门诊费用直接结算。具备统一的线上备案服务渠道，备案服务方便快捷。

（三）能够按照国家试点任务和时间进度，高质量完成门诊费用跨省直接结算接口改造（接口标准另行下发）。

四、试点内容

（一）统一异地就医转出流程。按照全国统一的《门诊费用跨省直接结算经办规程》（试行）》开展门诊费用跨省直接结算试点工作。已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。其他有异地门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，参保地可提供线上自助开通异地就医备案服务。参保人在备案的就医地选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。

（二）规范异地就医结算流程和待遇政策。参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。

跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

（三）门诊慢特病资格认定和医保管理服务。门诊慢特病费用跨省直接结算从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病病种。国家医保局负责制定全国统一的病种名称和病种编码。参保地经办机构负责门诊慢特病资格认证、人员备案信息管理。就医地经办机构负责医保管理和服务，完善定点医药机构医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病跨省异地就医患者的结算服务，提供与本地参保患者一样的管理服务。

（四）切实加强就医地监管。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理，并在与定点医药机构协议管理中予以明确。就医地经办机构要加强业务协同管理，严厉打击医保欺诈行为，及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地经办机构。

（五）强化异地就医资金管理。门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程。

（六）打造便民高效的异地就医结算服务。有条件的试点地区可以结合门诊费用跨省直接结算试点工作，同步推进自助开通异地就医结算服务和凭医保电子凭证实现就医、购药等便捷服务，积极促进医保疾病诊断和手术操作分类与代码、医疗服务项目、医保药品分类与代码和医保门诊慢特病病种等信息业务编码标准落地应用。

五、工作要求

（一）强化组织领导。各级医疗保障部门要高度重视门诊费用跨省直接结算试点工作，按要求统一管理、分级负责。地方各级财政部门要会同医疗保障部门，按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

（二）稳妥有序扩大试点范围。京津冀、长三角、西南5省统一接入国家异地就医管理系统后，应根据本地实际，进一步扩大试点统筹地区和定点医药机构覆盖范围。10月10日前，其他有条件有意愿的省可向国家医保局报送试点申请，11月底前完成系统改造，12月底前经国家医保局验收后试运行。

（三）及时总结试点经验。试点省医疗保障局要及时掌握和跟踪试点实施和运行情况，针对存在的问题及时完善相关政策措施，按季度开展试点自评，并将自评报告报送国家医保局。国家医保局将会同财政部对各地试点工作开展情况进行调研，总结经验，不断完善试点政策。

（四）做好宣传引导。试点地区要通过网络、报刊、电视、广播等新媒体和传统媒体广泛宣传相关工作措施和取得的成效，加强分级诊疗、有序就医的宣传力度，合理引导社会预期，增进参保群众对试点工作的了解和支持，及时回应群众关切，为顺利推进试点工作营造良好的舆论环境。

附件

门诊费用跨省直接结算经办规程（试行）

第一章    总则

第一条    为进一步满足基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）门诊费用跨省直接结算需求，规范门诊费用跨省直接结算流程，制定本规程。

第二条    本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省（区、市）外定点医药机构的门诊就医、药店购药行为。鼓励有条件的地区将参保人在跨省异地就医定点药店购药的费用纳入直接结算范围。

第三条    本规程适用于参保人员跨省异地门诊费用直接结算经办管理服务工作。

第四条    门诊费用跨省直接结算工作实行统一管理、分级负责。国家医疗保障经办机构负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作。省级医疗保障经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作。各统筹地区医疗保障经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。地方各级财政部门要会同医疗保障部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

第五条    门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算，门诊费用预付金并入跨省异地住院费用预付金统一测算及管理。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。

第二章    范围对象