ZJJC13-2014-0006

台州市人力资源和社会保障局文件

台人社发〔2014〕200号

台州市人力资源和社会保障局

关于印发《台州市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、临海市社会保障局：

现将《台州市区职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

台州市人力资源和社会保障局

2014年11月13日

（此件公开发布）

台州市区职工基本医疗保险

定点医疗机构管理办法

第一章 总则

第一条 为加强和规范市区职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）及省、市相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于椒江区、黄岩区、路桥区和台州经济开发区。其他县（市）可参照执行。

第三条 本办法所称的定点医疗机构，是指经人力资源社会保障行政部门（以下简称人力社保部门）资格审查确认，与社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）签订协议，为职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第四条 市人力社保部门负责市区范围内定点医疗机构的规划布局、资格审查确认（取消）等工作，市（区）人力社保部门共同对辖区内定点医疗机构执行医疗保险政策情况实施综合管理。

社保经办机构协助人力社保部门开展定点医疗机构的资格审查确认，负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行协议情况进行日常管理、监督与考核。

第二章 资格审查确认

第五条 人力社保部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）公平可及原则。坚持合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量，做到既满足参保人员的就医需求，又便于监督管理。

（二）统筹兼顾原则。坚持中医与西医并重原则，兼顾专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化配置。

（三）方便合理原则。坚持基本医疗服务合理布局，择优选定，做到总量控制与促进有序竞争相结合。

第六条 人力社保部门结合本市职工基本医疗保险参保人员数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行统一规划，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定。

第七条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）基层卫生医疗机构：城区街道社区卫生服务中心、社区卫生服务站；乡（镇）中心卫生院、卫生院；

（三）各种类型门诊部及诊所；

（四）单位内设医疗机构：医务室、门诊部、卫生所。

尚未列入前款范围的其他类型医疗机构，可参照近似医疗机构标准执行。

医疗机构的分设机构或协作机构，应独立申请定点资格。

第八条 申请定点资格的医疗机构应当具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构服务总体布局要求；

（二）科室设置、设备、设施及执业人员资质等符合《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕30号）；

（三）经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》，正式经营一周年以上；

（四）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的药品品种比例达到70%以上；

（五）开展的医疗服务项目中，列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《医疗服务项目目录》）的服务项目比例达到70%以上；

（六）严格执行国家和省、市有关卫生、市场监管和发改（物价）等部门的法律法规和政策，近两年内未发生违法违规行为；

（七）药品进、销、存实现信息化管理；同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计；

（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；

（九）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（十）有健全和完善的医疗服务管理制度；医疗机构负责人及相关人员熟悉基本医疗保险的规定与基本操作规范，熟悉医疗卫生政策、法规。

第九条 申请门诊、住院综合定点医疗机构的条件：

建筑面积不少于2000平方米；上年度门诊服务数量达到日均100人次以上；综合医院、中医医院、中西医结合医院实际开放床位数达到50张以上，专科医院实际开放床位数达到30张以上，街道社区卫生服务中心、乡（镇）中心卫生院实际开放床位数达到20张以上；床位利用率达50%以上。

第十条 申请单独门诊定点医疗机构的条件：

（一）各种类型门诊部及诊所：经营面积不少于300平方米； 5名以上执业地点在本医疗机构的执业医师（执业助理医师），1名以上执业地点在本医疗机构的药师。

（二）基层卫生医疗机构：经营面积不少于200平方米；3名以上执业地点在本医疗机构的执业医师（执业助理医师），1名以上执业地点在本医疗机构的药师。

（三）单位内设医疗机构：经营面积不少于150平方米；本单位已依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费的职工人数在1000人以上；2名以上执业地点在本医疗机构的执业医师（执业助理医师），1名以上执业地点在本医疗机构的药师。

第十一条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应填写人力社保部门印制的《台州市区职工基本医疗保险定点医疗机构申请表》，并提供以下材料原件及复印件：

（一）《医疗机构执业许可证》、医疗机构等级证明材料；

（二）《社会保险登记证》（副本）、社保经办机构出具的参保缴费证明；

（三）法定代表人或主要负责人的身份证；

（四）申请时储备药品、开展的医疗服务项目清单（区分是否属《药品目录》、《医疗服务项目目录》内药品和医疗服务项目），及今后经营期间《药品目录》、《医疗服务项目目录》内药品和医疗服务项目不低于规定最低标准的书面承诺；

（五）近两年内，未受过卫生、市场监管和物价等政府有关部门的行政处罚的证明；

（六）科室设置材料和医师（包括药师）资格证书和执业证书；

（七）申请门诊、住院综合定点的医疗机构必须有卫生行政部门核定的编制床位批文及物价部门核定的床位收费批文；

（八）医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分)；

（九）同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计的书面说明；

（十）人力社保部门所需的其它材料。

第十二条 经营地址位于三区范围内的医疗机构，向三区人力社保部门提出定点资格申请，三区人力社保部门初审确认材料齐全并符合规定条件的，提交市人力社保部门；台州经济开发区范围内医疗机构，直接向市人力社保部门提出定点资格申请。

第十三条 医疗机构有下列情形之一的，人力社保部门不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或者不真实的；

（二）上一次申请定点资格，人力社保部门不予确认不满一年的；

（三）申请的医疗机构或同一投资人的其他医疗机构被取消定点资格不满两年的；

（四）有重大违法违规行为，正在接受调查处理的；

（五）停业或歇业的。

第三章 医疗服务协议的签订

第十四条 经确认具备定点资格并要求开展职工基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）组织医保相关政策、业务的培训；

（二）建立与职工基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级（含）以上医疗机构应成立医疗保险管理科（室），并配备专职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员；