朗读
关于印发《温州市洞头区基本医疗保险按病种结算办法（试行）》的通知
各医保定点医疗机构：
现将《温州市洞头区基本医疗保险按病种结算办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
温州市洞头区人力资源和社会保障局 温州市洞头区卫生和计划生育局
温州市洞头区发展和改革局 温州市洞头区财政局
温州市洞头区基本医疗保险按病种结算办法（试行）
为贯彻落实国家、省、市关于深化医药卫生体制改革精神，进一步完善我区基本医疗保险费用结算管理制度，合理使用医疗资源，提高医保基金使用效率，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于加强医疗机构医药费用控制的指导意见》（浙卫发〔2011〕276号）、《温州市基本医疗保险付费管理办法（试行）》和《温州市基本医疗保险按病种结算办法（试行）》（温人社发〔2015〕298号）有关规定，制定本办法。
一、总则
为有效控制医疗费用的不合理增长，在确保医疗质量、不增加群众负担的前提下，实行按病种付费。按病种付费是指以单个病种治疗为核算单位，社保经办机构与定点医疗机构之间的基本医疗保险医疗费用付费办法，付费定额标准按前三年实际均次医疗费用并参考定点医疗机构改革政策因素，同时结合洞头实际确定。
二、适用对象和病种
（一）本办法适用于本区参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保障的人员。
参保人员在定点医疗机构进行相关病种住院治疗发生的医疗费用，区社保经办机构按各病种付费定额标准与定点医疗机构进行结算。
（二）本办法适用于区定点医疗机构。按病种付费改革在区人民医院试点运行后，适时向其他定点医疗机构推广。
（三）我区确定急性单纯性阑尾炎、子宫平滑肌瘤、腹股沟斜疝、混合痔等4个病种为试点病种。
按病种付费试点病种结算管理的具体病种和定额结算标准由人力社保部门公布并适时调整，今后国家和省对医疗保险按病种付费办法和标准另有规定的，按国家和省有关规定调整执行。临床路径由卫计行政部门会同人力社保部门结合我区定点医疗机构意见确定。
三、付费办法
（一）参保人员在试点医疗机构进行试点病种住院治疗发生的医疗费用，按医保待遇政策计算，应由个人自付的部分（含自费、自理、自负费用），由参保人直接支付给区定点医疗机构。
（二）区社保中心按照试点病种发生的纳入医保基金支付的金额，与区定点医疗机构每月进行结算，年终根据各病种付费定额标准进行年终清算。区定点医疗机构单个病种一个年度内实际发生的平均医疗费用在定额标准80%（含）以上的，按定额标准结算；医疗机构单个病种一个年度内实际发生的平均医疗费用在定额标准80%以下的，该病种按实际发生的医疗费用结算。
各病种医保基金支付金额=该病种人次×该病种付费定额-参保人员已支付给定点医疗机构的个人自付费用。
四、价费政策
参保人员到区定点医疗机构进行试点病种治疗时，医药服务价格要执行国家、省、市、区价格主管部门规定的医药价费政策。
五、费用范围
（一）以ICD-10作为诊断标准，根据疾病诊断名称及主手术操作名称确定按病种付费对应的病种。
（二）完成整个临床路径而又是第一诊断的，计入按病种付费。完成整个临床路径是指患者从确诊入院，按诊疗规范接受治疗，最终达到临床疗效标准出院。包括：较典型完成临床路径的；在原有慢性疾病的基础上完成临床路径的；在实施临床路径的过程中出现变异，但变异可控的。
进入临床路径的患者出现以下情况之一的，应当退出临床路径；退出临床路径患者的医疗费用不纳入按病种付费结算范围，退出临床路径需临床路径管理人员签字：
1．在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2．发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
