玉环县人民政府办公室

关于印发玉环县新型农村合作医疗制度

试点工作实施办法的通知

各镇、乡人民政府，县政府直属各单位：

　　《玉环县新型农村合作医疗制度试点工作实施办法》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

                                                                         二○○四年二月三日

玉环县新型农村合作医疗制度试点工作

实 施 办 法

第一章  总  则

　　第一条  为了推进我县新型农村合作医疗试点工作的深入实施，根据县人民政府《关于建立新型农村合作医疗制度的试点意见》（玉政发〔2003〕120号）精神，制定本实施办法。

　　第二条  新型农村合作医疗制度取得试点经验后，逐步在全县推开。

　　第三条  新型农村合作医疗制度试点工作由征缴管理、业务管理和监督管理三部分组成，实行政府组织、统一筹资、征管分离、定额给付、专款专用、收支平衡的原则。

第二章  组织机构

　　第四条  县农村医疗保险工作领导小组统一组织领导新型农村合作医疗制度试点工作，主要职责是：

　　（一）制定新型农村合作医疗制度试点工作管理办法；

　　（二）负责全县新型农村合作医疗制度试点工作的组织实施和监督检查；

　　（三）确定年度收费标准、补偿标准、收费办法及有关重大事项。

　　第五条  县农村医疗保险工作领导小组下设县农村医疗保险办公室（以下简称县医保办），作为新型农村合作医疗制度试点工作的具体经办机构，其主要职责是：

　　（一）贯彻执行县农村医疗保险工作领导小组的决定；

　　（二）行使新型农村合作医疗制度试点工作的日常指导与监督管理职责；

　　（三）负责新型农村合作医疗保险基金的征缴与管理；

　　（四）积极开展调查研究，定期向县农村医疗保险工作领导小组汇报情况。

　　第六条  试点镇乡成立相应的领导小组，其工作职责是：

　　（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度试点工作的宣传发动、落实等具体工作；

　　（二）负责辖区内新型农村合作医疗保险基金的收缴；

　　（三）做好辖区内新型农村合作医疗制度试点工作的业务监督、管理工作。

　　第七条  县农村医疗保险工作领导小组委托中国人寿保险股份有限公司台州市玉环县支公司（以下简称为县人寿保险公司）行使业务管理职责，由县人寿保险公司负责设立县新型农村合作医疗保险业务管理中心（以下简称业管中心），对新型农村合作医疗保险基金进行专业化管理与运作。业管中心的主要职责是：

　　（一）做好新型农村合作医疗保险基金的日常管理和补偿服务等工作；

　　（二）定期进行业务、财务统计分析，并及时向县农村医疗保险工作领导小组和县医保办汇报；

　　（三）负责医保专管员的培训及日常管理工作。

　　第八条  实行定点医院诊疗制度，由县医保办和业管中心共同选择有条件的医院作为定点医疗服务机构，并加强监管，实行动态管理，形成竞争机制。

　　第九条  建立医保专管员（即医保驻医院代表）制度，以方便群众就医和补偿。原则上每个定点医疗机构设1名医保专管员，医保专管员由业管中心聘用，报酬由业管中心支付。其主要职责是：

　　（一）管理参保人的参保、补偿等有关资料；

　　（二）核实病人的参保情况，确认病人的补偿申请资格；

　　（三）向参保人如实告知有关参保政策和补偿规定；

　　（四）对参保人的转院进行登记和管理；

　　（五）对参保人的有关补偿申请材料进行初审和录入；

　　（六）按照业管中心的要求进行补偿支付；

　　（七）业管中心交办的其他工作。

　　第十条  建立由县卫生、财政、审计、监察、人劳社保等相关部门和镇乡1至2名参保人代表组成的县新型农村合作医疗制度试点工作监督委员会，其主要职责：

　　（一）负责检查、监督全县新型农村合作医疗保险基金的运作情况；

　　（二）征集参保人提出的新型农村合作医疗试点工作的意见和建议，定期向县农村医疗保险工作领导小组和业管中心通报；

　　（三）协助处理、协调医保补偿纠纷等事件。

第三章  参保对象及参保管理

　　第十一条  新型农村合作医疗制度试点工作参保对象为户籍在本县，出生90天后的农村居民及非基本医疗保险范围的城镇居民。

　　第十二条  试点镇乡及村居、社区等单位负责宣传发动、征缴、协助县医保办发放医疗保险卡等工作。试点镇乡的征缴比例以村居、社区为单位，各村居、社区原则上不得低于应参保总人数的80%。

　　第十三条  试点镇乡及村居、社区等单位应按照第十一条要求确定参保人数，填制参保人员清单。

　　第十四条  业管中心要依照参保条件严格审核参保人员，准确统计参保户数、人数。

　　第十五条  试点镇乡及村居、社区等单位根据征缴计划，按户统一征缴基金，并在规定时间内向县医保办划缴基金，同时提供参保人员清单。

第四章   保险基金筹集标准及征收

　　第十六条  按照多方筹资的原则，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。本保险以年度为单位进行征收和补偿，保险基金按年计收、按户参保的原则一次缴清，中途不得退款，具体标准为每人每年60元，其中县财政按实际参保人数给予每人每年20元的补助，试点镇乡按实际参保人数给予每人每年10元的补助，参保人个人缴费为每人每年30元。

　　第十七条  新型农村合作医疗保险基金的征收工作坚持一级对一级负责的原则，县政府对试点镇乡、试点镇乡对各村居、社区分别下达征收任务。

　　第十八条  征收保险基金以镇乡为单位，试点镇乡按户如实填写参保人员登记表。征收保险基金时，试点镇乡向各参保户出具财政专用票据，县医保办向参保户出具新型农村合作医疗保险卡，实行一户一卡。

　　第十九条  实行保险基金收取期限制度，最后收取期限为2003年12月26日。参保人的保险基金由试点镇乡在2003年12月26日前统一交镇乡财政所，镇乡财政所在2003年12月27日前统一交县医保办，县医保办在2003年12月28日前统一将本县应缴的保险基金交业管中心。参保人的保险期为2003年12月28日0时至2004年12月27日24时，凡不在规定的收取期限内缴纳保险基金的参保人，不能在保险期内享受保险待遇。

　　第二十条  本保险实行整户连续参保制度。凡整户连续参保的人员，业管中心按本办法第二十四条标准进行住院补偿。未实行连续整户参保的人员（已参保学生险的学生除外），在住院结报补偿时，必须以户为单位，将其家庭所有应参保成员历年的保险基金补全后方可申请结报补偿，补缴标准按每人每年60元执行。补全保险基金后，当年度业管中心对原已参保的家庭成员按本办法第二十四条补偿标准规定的90%进行补偿；对原未参保的家庭成员在当年度不得享受农村医疗补偿待遇。次年度，继续坚持整户参保的，可享受正常补偿待遇。对已参加平安保险的学生视同参保新型农村合作医疗保险制度，计入各试点镇乡的参保率。

第五章  基金管理

　　第二十一条  新型农村合作医疗保险基金由业管中心集中统一管理，在县农村医疗保险工作领导小组认定的国有商业银行设立新型农村合作医疗保险基金专用帐户，做到专款专用，统筹补偿全县范围内的农村医疗保险支付业务。

　　第二十二条  新型农村合作医疗保险基金接受县审计、县财政和县农村医疗保险工作领导小组的监督，实行每年一次审计制度，审计部门根据每保险年度的基金运行情况向县政府递交书面报告。严禁任何单位和个人借支、挪用基金和不合理补偿，违反规定的予以严肃查处。

第六章  补偿范围及标准

　　第二十三条  新型农村合作医疗保险基金只限用于参保人本人因疾病住院医疗费用。个人全年多次住院的医疗费用分次补偿，分别理算。全年累计补偿金额不得超过最高补偿额20000元。

　　第二十四条  在保险期内，参保人住院治疗所支出的符合本县社会基本医疗保险范围的医疗费用，包括治疗费、药费、检查费、化验费、手术费、住院费等属于补偿范围。

　　参保人在本县定点医疗机构每次住院治疗的费用，业管中心按以下标准给予补偿：费用500元以下部分，不予补偿；501元以上至2000元部分，补偿25%；2001元以上至5000元部分，补偿30%；5001元以上至10000元部分，补偿35%；10001元以上至20000元部分，补偿40%；20001元以上至30000元部分，补偿45%；30001元以上部分，补偿50%。

　　在本县外台州市内定点医疗机构诊治的，按上述标准的90%补偿；经县医保办及业管中心书面同意在台州市外医疗机构诊治的，按上述标准的80%补偿。

　　第二十五条  业管中心参照玉环县社会保障部门规定的《职工社会基本医疗保障用药目录》、《职工社会基本医疗保障诊疗项目》、《职工社会基本医疗保障医疗设施目录》及其他职工社会基本医疗保障管理办法规定的报销项目执行。参保人在他处（如商业保险公司等）报销住院医疗费用的，业管中心按规定的标准对报销后的余额给予补偿，补偿时须提供加盖报销单位印章并注明已报金额的发票原件或复印件及需要的其它资料。

　　第二十六条  参保人所支出的医疗费用属下列情形之一的，不予补偿：

　　（一）因第三者造成参保人意外伤害支出的医疗费用依法由第三者负担的部分；

　　（二）自购药品、门诊医疗费、观察室医疗费用；

　　（三）非定点医院及未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、诊疗项目及擅自提高医疗收费标准所发生的一切费用；

　　（四）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；

　　（五）怀孕、流产、堕胎、正常分娩及采取其他计划生育措施所需的一切费用；

　　（六）参保人因自杀、斗殴、服毒、欺诈等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；

　　（七）本县社会基本医疗保险主管部门规定的需个人自费承担的医疗费用；

　　（八）县医保办确定的其他不予补偿的费用。

第七章  定点医疗诊疗制度和逐级转诊制度

　　第二十七条  参保人应在本县的指定医院住院治疗，确因病情严重或原指定医院条件限制，参保人需到县外医疗机构治疗的，须经业管中心同意，办妥有关手续；需到台州市外治疗的，须经县医保办同意。病情危急的，可先行转院，自转院之日起5天内报业管中心，经县医保办审核后补办手续。

　　参保人办理转院就医应实行逐级转院原则。台州市内转院定点医院为台州医院,转台州市外原则上限浙江省内省级基本医疗定点医疗机构，特殊情况需转浙江省外的，限转上海市公立三级医院。

　　参保人员每次转外地就医，原则上选定1家定点医疗机构，每次治疗时间不应超过1个月；遇特殊情况，需提前到业管中心办理延期手续。

　　第二十八条  参保人因急救住院就医时，可就近在非指定医院治疗。在住院的5天内，由参保者家属凭急诊住院证明到业管中心办理相关登记手续。

　　第二十九条  指定和认可的医院有不合理收费行为或者违反本县医疗主管部门有关规定的，业管中心应向县医保办和县农村医疗保险工作领导小组汇报，并追究有关人员责任。

第八章  住院告知管理

　　第三十条  参保人住院时凭身份证、户口簿及医疗保险卡至所在定点医疗机构内医保专管员处确认其资格，资格核准后，医保专管员应对参保人或其家属如实告知有关医保政策。

　　第三十条  参保人或其家属在接受医保专管员如实告知后，在住院登记表上签字确认。

　　第三十一条  参保人或其家属签字住院后，医保专管员应及时在电脑系统中处理住院治疗等信息录入工作。

第九章  补偿服务管理

　　第三十二条  参保人出院后3个月内，由参保人或其家属凭下列证明和材料到医保专管员处申请医疗费用补偿：

　　（一）参保人的身份证、户口簿、医疗保险卡；

　　（二）医疗费用原始收据、费用明细清单、门诊病历及出院小结；

　　（三）委托他人办理申请补偿手续的，需提供参保人委托书、受托人的身份证明。

　　第三十三条  参保人在本县医院住院治疗的，出院后到所住医院医保专管员处办理补偿手续，医保专管员收到参保人申请医疗费用补偿材料之日起3个工作日内，向参保人支付补偿金；补偿金额在1000元以下的，可实行现场补偿。在本县外定点医院住院治疗的，出院后到业管中心办理补偿手续。经医保专管员和业管中心审核难以确定补偿金额的，报县医保办审核确定后15个工作日内给予补偿。

　　第三十四条  建立参保人个人医保帐户，参保人可查询个人医保帐户，了解补偿费用情况。

　　第三十五条  医疗机构有关部门或人员在提供凭证时有弄虚作假行为的，由县卫生行政主管部门责成其所在医院视情节轻重作出相应处理；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理。参保人有弄虚作假行为的，对该次住院医疗费用不予补偿；已补偿的，予以追回补偿款。

第十章  档案及报表管理

　　第三十六条  档案管理是对参保资料、补偿资料、财务档案和有关通知文件的管理。

　　（一）由业管中心建立数据库，输入所有参保人的参保资料，实行集中管理；

　　（二）补偿资料由医保专管员输入业管中心数据库。所有补偿资料、原始凭证由医保专管员负责整理归档后，每月汇总上交业管中心审核后入库保管；

　　（三）财务档案包括有关财务台帐、报表、凭证等，由业管中心输入电脑保存管理，手工资料每月整理装订并归档；

　　（四）县农村医疗保险工作领导小组、医保办等下发的有关医保政策、制度及有关通知等文件，由业管中心整理归档。

　　第三十七条  报表管理分为业务报表管理和财务报表管理。

　　（一）业管中心每月将各种资料输入数据库，电脑自动生成业务报表；

　　（二）医保专管员每月将财务台帐整理后以财务报表形式上报业管中心，由业管中心有关人员负责分类、统计、制表；

　　（三）业务报表和财务报表由业管中心每月向县医保办报送。

第十一章  收支情况报告与公布制度

　　第三十八条  建立收支情况报告与公布制度。每期保险基金缴齐后，业管中心要公布本保险年度各镇乡参保人名单、缴费金额和全县保险基金总额，每月向县医保办上报参保人资料、补偿金额等情况，并采取适当方式向社会公开基金补偿情况。

第十二章  附  则

　　第三十九条  本办法自发文之日起施行。

　　第四十条  本办法由县卫生局负责解释。