为了进一步增强制定规范性文件工作的公开性和透明度，提高政府规范性文件质量，现将《玉环市市域健康共同体基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》征求意见稿进行公示，征求社会各界对征求意见稿的意见，以便进一步研究、修改。如有建议意见，请于2019年11月14日前书面意见反馈至市医疗保障局，联系电话：87238927，传真：87238920，电子邮件：yhsylbzj@163.com。　

附件：《玉环市市域健康共同体基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》（征求意见稿）

 玉环市医疗保障局

 2019年11月4日 

玉环市市域健康共同体基本医疗保险基金

总额预算管理办法（试行）

（征求意见稿）

为进一步深化市域健康共同体医保支付方式改革，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，提高基本医疗保险基金使用绩效，确保基本医疗保险基金的合理使用，根据浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、台州市医疗保障局等5部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）和《玉环市人民政府关于全面深化健康共同体建设的实施意见》（玉政发〔2019〕17号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、指导思想

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持“以人民为中心”理念，落实台州市委市政府“健康台州”战略部署，按照“三医联动”、“六医统筹”的要求，全面启动我市“健共体”医保支付方式改革，实施基本医疗保险基金总额预算管理，建立总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，对住院医疗服务，按DRGs点数法付费；对门诊医疗服务，结合家庭医生签约按人头付费；对长期慢性病等住院医疗服务，按床日付费。促进市域“健共体”供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险，维护医保制度可持续稳健运行。

1. 合理确定总额预算指标

   按照“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”基本原则，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速不超过10%，到2022年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，市域就诊率达到90%以上。

   (一）预算编制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市医保局以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，会同财政、卫健等部门，组织医保经办机构、“健共体”集团总院，通过谈判方式，确定下一年度医保基金总额预算指标，2020年职工医保基金年增速按8%，城乡医保基金年增速按7%。

   总额预算指标=上一年度医保基金实际支出总额×（1＋医保基金支出年增速比例）

   (二）额度分配。根据确定的医保基金支出总额预算，合理分配住院及门诊定额标准预算额度。住院医保基金的预算额度分配，以我市所有定点医药机构为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各“健共体”及其他医疗机构。门诊医保基金的预算额度分配，将所有定点医药机构的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按比例打包给各“健共体”，分配比例可综合考虑各“健共体”整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。

   (三）激励约束。建立“结余适当留用、超支合理分担”的责任共担机制。充分发挥“健共体”对市域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。实施总额预算后年度医保基金支出年增速不得超过10%，超出部分医保基金不予支付。

   (四）决算管理。总额预算指标一经确定，原则上当年度不再作调整。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金预算总额应给予合理调整。

   三、总额预算实施范围

     在我市的“健共体”实施基本医疗保险基金总额预算管理，适用于我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。

    市人民医院“健共体”集团和市第二人民医院“健共体”集团纳入“健共体”总额预算管理。总额预算所指费用包括各“健共体”集团定点机构和参保人员门诊、住院、特殊病种门诊和异地就医等医疗费用。

   四、总额预算实施内容

   全面实施“健共体”基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，对住院医疗服务，按DRGs点数法付费；对门诊医疗服务，结合家庭医生签约按人头付费；对长期慢性病等住院医疗服务，按床日付费。全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。

   （一）住院医疗服务按DRGs点数法付费。

   1.严格执行DRGs标准。严格执行上级部门统一颁布的DRGs标准和DRGs点数付费办法，作为医保支付和绩效管理的依据。

   2.统一全市病组点数。根据台州市医保局统一安排，以台州市为单位，以治疗产生的全部费用为依据，计算我市域内入组疾病的基准点数、各病组点数。

   3.明确病组点值。根据我市实际结算医疗服务总点数和年度决算总额，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。

   4.DRGs病组、基准点数、调整系数根据实际情况每年调整一次。按相关经办流程报批执行。

   （二）门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费。

   按照《玉环市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法（试行）》（玉政办发〔2019〕21号）文件规定执行。充分发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用。推进慢性病门诊保障制度和“健共体”家庭医生签约服务相结合，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”。

   为完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，加强高血压、糖尿病患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。积极推进基层门诊医保费用按人头和家庭医生签约服务相结合支付方式改革，充分发挥家庭医生签约服务的积极作用，特对参加我市基本医疗保险签约人员并采取降血压、降血糖药物治疗的高血压、糖尿病患者门诊包干定额标准增加20元。

   （三）长期慢性病等住院医疗服务按床日付费。

   按照《台州市医疗保险长期慢性病住院按床日付费实施办法（试行）》（台医保发〔2019〕38号）文件规定执行。对精神病、安宁疗护、医疗康复等特别疾病，需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，针对医养结合等医疗机构的特点，采取按床日付费的方式结算。加强对平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核评估，折算成DRGs点数并相应付费。

   五、总额预算结算办法