永康市人民政府办公室

关于印发永康市基本医疗保险医疗费用结算管理办法的通知

永政办发〔2017〕60号

各镇人民政府、街道办事处，经济开发区、现代农业装备高新区（城西新区）、方岩风景名胜区管委会，市政府各部门：

《永康市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》已经市十七届政府第五次常务会议审定，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                         永康市人民政府办公室

                            2017年6月7日

永康市基本医疗保险医疗费用

结算管理办法

为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度协调可持续发展，根据省人力资源和社会保障厅《关于印发浙江省深化医保支付方式改革工作方案的通知》（浙人社发〔2016〕96号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条  本办法所称基本医疗保险医疗费用（以下简称医疗费用），是指市医保经办机构与市内定点医疗机构之间签订的医疗服务协议中明确的基本医疗保险医疗费用。

第二条  本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构之间的医疗费用结算，包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在医疗机构发生的费用。其中住院医疗费用实行付费总额控制（以下简称总额控制）；普通门诊医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和其他医疗费用视条件成熟时再推行总额控制。

第三条  按照“总额控制、科学发展”的原则和“保障基本、公开透明、强化管理”的要求，实行总额控制结算办法，建立健全激励机制，积极引导医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源。

在总额控制管理基础上，对部分临床诊治方案成熟、实际就诊人数较多的住院常见病种，实行按病种付费；对每天医疗费用相对稳定的住院病种，实行按床日付费；结合门诊就医和医疗费用支出特点，积极探索按人头付费。

精神病专科医院、护理院原则上实行按床日付费方式的总额控制。实行床日付费方式结算医院须根据不同类型医疗机构医生、护士与床位的配置标准，结合往年床位的实际使用情况，核定纳入医保支付范围的床位数。

第四条  医疗机构在为本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人，不得将参保人员住院期间的药品和诊疗费用转向门诊支出或从药店购买药品。

医疗机构应严格掌握医保住院标准，不得将不属于医疗保险支付范围（如工伤、公共卫生及因第三人原因造成伤害等）的参保人员按医保病人收入住院，也不得将不符合医疗保险住院条件的参保人员按医保病人收入住院。

以上违规行为一经查实，已经产生费用的，除追回违规费用外，合并计入当月审核应剔除的违规费用，按医疗服务协议规定处理。未产生费用的（如拒收、推诿病人），结算时，按违规例数占当月该科室住院人数比例扣除相应医疗费用。

第五条  总额控制实行预算管理。每年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，每年末结合医疗机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

新增定点医疗机构首个费用结算年度内发生的医疗费用，在不超过我市同等级定点医疗机构当年预算调整后加权平均人次人头比和均次费用等相关指标基础上实行按项目支付方式进行结算。

第六条  在每年4月底前，市医保经办机构应分别根据职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险年度总额控制目标，以及上一年度各定点医疗机构的医疗费决算情况，提出本年度医疗费用预算总额建议方案，由市人力社保局与市财政局、市卫计局等部门会商确定后下达，市医保经办机构负责落实。预算额具体计算公式如下：

当年预算额=一般费用预算额+特殊费用预算额；

一般费用预算额=一般费用人头数×次均费用×人次人头比×调节系数；

调节系数=（1＋人次人头比变化率）×（1＋次均费用变化率）。

第七条  人次数是指年度内参保人员在该医疗机构住院或门诊就诊的总次数，人次数与就医总人头数之比为人次人头比。

特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他结算方式进行结算的医疗费用以及单次住院费用超过该医疗机构次均住院费用3倍（含）以上及低于1/3（含）以下的医疗费用。一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。

第八条  一般费用年初预算涉及的次均费用、人头数、人次人头比等指标原则上采用该医疗机构上年决算时的数据；调节系数涉及的人次人头比变化率、次均费用变化率，结合基金当年度收入支出预算，综合考虑同类同等级医疗机构指标、本市经济社会发展水平和医疗消费水平等因素确定。在无特殊情况下，人头人次比变化率与次均费用变化率原则上随不合理费用的降低逐步降低。其中首个预算年度相关指标结合医疗机构前三年实际发生数、同类同等级医疗机构指标等综合确定。为保持灵活性和预算刚性，每年可根据上年度情况，确定两个变化率的最高限额。