新政发〔2013〕33号

各乡镇人民政府、街道办事处，县府各部门：

现将《新昌县职工基本医疗保险实施意见（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

新昌县人民政府      

2013年5月2日      

（此件公开发布）

新昌县职工基本医疗保险实施意见（试行）

第一章　　总　则

第一条  为完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提高职工医疗保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关基本医疗保险政策规定，按照《绍兴市人民政府关于印发绍兴市职工基本医疗保险办法（试行）的通知》（绍政发〔2012〕44号），结合本县实际，制定本实施意见。

第二条  本实施意见适用于本县范围内的下列单位和个人：

（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）和退休（退职）人员；

（二）参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称个体劳动者）；

（三）领取失业保险金期间的失业人员；

（四）其他按规定参保的人员。

第三条  职工医保应遵循“依法参保、全面覆盖、合理筹资、保障基本”的原则。

第四条  职工医保实行绍兴市市级统筹、属地管理，实施调剂金制度。新昌县作为职工医保参保地，负责本县职工基本医疗保险基金（以下简称职工医保基金）的筹集、使用和管理。

我县可根据上级规定、经济社会发展和本县职工医保基金运行情况，对职工医保的筹资标准和医疗保险待遇进行调整。具体由县人力社保行政部门和县财政部门提出，报县人民政府同意后实施。

第五条  职工医保的医疗保险年度为自然年度，即当年的1月1日起至12月31日止。

第二章  管理机构和职责

第六条  县人力社保行政部门负责全县职工医保工作。贯彻执行国家有关职工医保法律、法规和政策，制定职工医保配套政策；指导社会保险经办机构执行职工医保制度；会同财政、审计等部门对职工医保基金的收支、运行情况进行监督管理；会同财政、卫生、食品药品监管等部门制定基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称两定单位）管理考核制度，并对县内两定单位的职工医保服务和管理情况进行监督和考核；负责职工医保“一卡通”工作。

第七条  县发改部门负责医疗体制改革中涉及职工医保的相关工作，负责两定单位药品、医疗项目价格管理。县财政部门负责建立相应的财政保障机制，会同县人力社保部门做好职工医保基金管理工作，确保基金保值、增值。县地税部门负责医疗保险费的征缴。县卫生和食品药品监管部门负责对两定单位的医药服务和质量的监督管理，规范医药服务行为，提高医药服务质量。县审计部门对职工医保基金筹集、使用和管理情况依法审计。县工商、民政、残联、公安等部门按照各自职责，配合做好职工医保实施工作。

第八条  县社会保险经办机构具体承办本县职工医保的日常经办工作，指导各乡镇(街道)做好职工医保经办有关工作。负责职工医保的政策宣传、登记申报、资金筹集、待遇审核、支付结算和稽查稽核等工作；负责全县职工医保基金预算草案的编制、决算报告的上报和职工医保基金财务分析；与县内两定单位签署管理服务协议，规范医疗服务行为；负责本县社会保障卡的管理及“一卡通”实施工作；承担职工医保其他配套服务工作。

第九条  乡镇（街道）做好本辖区内职工医保的政策宣传和相关业务经办工作；协助做好社会保障卡的发放工作；完成上级政府和部门下达的职工医保工作任务。

第三章  医疗保险费的征缴和管理

第十条  医疗保险费由职工医保基金和大病医疗保险基金组成。职工医保基金包括统筹金和个人账户金。

第十一条  医疗保险费由用人单位和参保人员按以下规定缴纳：

（一）机关、事业、省部属单位（以下简称机关事业单位）的单位缴费为参保职工缴费工资总额的８％，在职职工个人缴费为本人上年度月平均工资(以下简称缴费工资)的２％；企业单位缴费为本单位工资总额的5.5%，在职职工个人缴费为本人缴费工资的1％,有条件的企业单位可要求按上述机关事业单位的标准缴费，并享受相应的医疗保险待遇；个体劳动者按全省在岗职工月平均工资（以下简称省职平工资）的5.5%缴费。

用人单位在职职工缴费工资按实计缴，其中低于省职平工资的，按省职平工资计缴；高于省职平工资300%的，按省职平工资300%计缴。用人单位在职职工缴费工资按规定由所在单位申报，职工个人缴纳的医疗保险费由所在单位代扣代缴。

省职平工资的参照标准为：每年1－6月份为上上年度省职平工资，7－12月份为上年度省职平工资。

（二）大病医疗保险费的缴纳：参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当参加大病医疗保险。大病医疗保险费按不高于省职平工资的0.5%标准由个人缴纳，单位在职职工由用人单位每月从职工工资中代扣代缴，个体劳动者在缴纳社会保险费时一并征缴，退休人员由养老金发放单位代为扣缴，目前暂定为每人每月５元。

第十二条  参保人员按国家规定办理退休时，其基本医疗保险费中的视同缴费年限和实际缴费年限相加必须满20年（其中实际缴费年限须满5年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇，不足规定年限的，由参保单位或参保人员按规定一次性补缴后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴基数和缴费比例按办理补缴手续时的标准确定。

2010年6月30日前已参保的人员，退休时其基本医疗保险费中的视同缴费年限和实际缴费年限相加必须满15年。

第十三条  单位职工参加基本医疗保险的，当月参保，次月享受医疗保险待遇。个体劳动者首次参保的，必须缴费满3个月后方可享受医疗保险待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期医疗保险费后的次月享受医疗保险待遇，超过3个月后续保的，必须自续保之日起缴费满3个月后方可享受医疗保险待遇。

第十四条  医疗保险费由县地税部门负责征收，纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，不得减免，用人单位缴纳的医疗保险费按规定列支。

第十五条  职工医保基金、大病医疗保险基金按照社会保险基金计息办法计息。 

第十六条  到达法定退休年龄时，职工基本养老保险延缴人员可按个体劳动者标准缴纳职工医疗保险费，按规定享受相应的职工医保待遇。

第十七条  法定劳动年龄段内参加居民医保的人员，如参加职工医保的，在按国家规定办理退休时，可按月享受养老待遇但不满医保最低缴费年限人员，按规定补足费用后，其参加居民医保的年限可视作职工医保缴费年限。具体补缴标准按补缴时职工医保规定的个体劳动者年缴费标准与居民医保规定的个人年缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。

第四章  个人账户金的划入、管理和使用

第十八条　机关事业单位（含个人缴费2%的企业单位）在编职工的个人账户金45周岁及以下为本人缴费工资的4%，46周岁至退休为本人缴费工资的4.5%，退休人员为本人养老金的5%，本人养老金（不包括个人缴费2%的企业单位退休人员）1－6月份低于上上年度省职平工资的，7－12月份低于上年度省职平工资的，分别按上上年度、上年度省职平工资的5%划入。

事业单位在编职工的个人账户金在单位足额缴费后按月划入，退休人员由社会保险经办机构按月划入。企业在职职工（含个体劳动者）的个人账户金为本人缴费工资的2%，企业在职职工在企业足额缴费后按月划入，个体劳动者在实际缴费后一次性划入；企业退休(含个体劳动者退休)人员的个人账户金为本人养老金的5%，由社会保险经办机构按月划入。

第十九条　个人账户金的管理：

（一）个人账户金分为当年个人账户金和历年结余账户金；

（二）个人账户的本金和利息为个人所有，可以按规定结转下年度使用、转移、依法继承或退还本人。

第二十条  个人账户金的使用：

（一）个人账户金用于支付参保人员在两定单位就医、购药发生的政策范围内费用中按规定由个人自付的医疗费用；

（二）历年结余账户金可支付符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内按规定由个人自理的医疗费用；

（三）历年结余账户金还可支付《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围外临床必须、合理的医疗费用和除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用等，具体根据绍兴市人力社保行政部门规定执行。                     

第五章  医疗保险待遇

第二十一条  参保人员普通门诊、特殊病种门诊和住院时发生的除自费、自理费用外的医疗费用（以下简称政策范围内费用），起付标准以上、最高支付限额以内的由统筹基金按本办法规定支付。

第二十二条  参保人员在定点医疗机构住院的起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级及其他医疗机构400元。

（一）同一医保年度内第二次住院的，第二次起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。

（二）住院期间发生转院的，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。住院期间跨医保年度的，起付标准、统筹基金报销比例等均以出院结算日为准。

（三）急诊留院观察发生的费用纳入普通门诊。不符合住院指征的住院费用不纳入住院报销范围。

（四）参保人员转市外定点医疗机构住院，或临时外出突发疾病在当地定点医疗机构急诊的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。

（五）参保人员普通门诊和特殊病种门诊确因疾病治疗需要转市外定点医疗机构医疗的，其符合职工医保基金支付范围的医疗费用，先由个人按特约医院自理5%、非特约医院自理15%后，再按规定结算。

（六）一个医保年度内，特殊病种门诊的起付标准为400元。特殊病种的诊断标准和治疗范围按绍兴市的相关规定执行。

第二十三条  一个医保年度内，住院和特殊病种门诊政策范围内的累计医疗费用最高支付限额应达到上年度全市在岗职工平均工资的6倍以上。具体按绍兴市人力社保等部门调整和公布的标准执行。

第二十四条 一个医保年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的累计政策范围内医疗费用，起付标准400元以上，最高支付限额4000元以下部分，在职职工（含个体劳动者）报销50%，退休人员报销60%。

第二十五条  一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的累计政策范围内医疗费用，起付标准至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至最高支付限额，在职职工分别报销80%、85%、90%，退休人员分别报销90%、93%、95%。           

第二十六条  大病医疗保险。参加大病医疗保险的人员，在一个医保年度内住院及特殊病种门诊发生的累计政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，大病医疗保险报销：在职职工85%、退休人员90%，上不封顶。

第二十七条  企业补充医疗保险。企业在参加职工医保的基础上，根据本单位实际，可以建立职工补充医疗保险。主要用于补充参保人员个人账户、补助个人医疗费负担过重等情况。企业补充医疗保险费，在不超过本单位工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。

第六章  医疗服务管理

第二十八条  经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构、经食品药品监管部门批准并持有《药品经营许可证》和工商营业执照的零售药店，且符合绍兴市规定条件的，可按规定申请定点资格。凡县内定点的门诊部、社区卫生服务站、康复保健机构等除开展医疗业务外，不得经营保健品、化妆品、日用品等其它物品。县内定点零售药店不得经营化妆品、日用品等其它物品。今后将对定点零售药店实行分类管理，并根据不同的类别享受相应的医疗保险服务内容。

第二十九条  参保人员需转市外医疗机构住院治疗的，本人应提出申请，由二级及以上定点医院副主任医师以上职称人员提出意见，且经该医疗机构同意，也可经县社会保险经办机构同意。每次转市外医疗机构就医只限一家医院。

常驻外地参保人员和异地居住（安置）的退休人员凭相关证明材料经县社会保险经办机构同意后，可在居住地定点医疗机构中选择三家作为就医医院。异地安置的退休人员普通门诊医疗费，一般应在下一医保年度的1月内报销。住院医疗费一般应在出院后的1个月内报销。

参保人员患特殊病种需门诊治疗的，应按规定持相关材料到县社会保险经办机构办理相关手续，特殊病种人员可选择一至两家定点医疗机构作为特殊病种门诊指定医院。需转市外定点医疗机构医疗的，须经县社会保险经办机构同意，且只能选择一家医疗机构。

第三十条  定点医疗机构应严格执行《浙江省医疗服务价格手册》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品和医疗服务项目。按卫生部《处方管理办法》规定掌握中西药处方量；特殊病种范围内疾病的药品不超过一个月量；特殊病种住院患者出院时需巩固治疗的，药品剂量参照上述执行，不包含医疗服务项目。

第三十一条  下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险、生育保险等基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）其它按规定不予支付的医疗费用。

　　

第七章  监督管理

第三十二条　县人力社保行政部门会同有关部门应积极推进职工医保结算制度改革，实施总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。

第三十三条　职工医保基金坚持收支平衡的原则，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。　　

第三十四条　职工医保调剂金制度按《绍兴市人民政府办公室关于基本医疗保险调剂金管理的实施意见》（绍政办发〔2009〕192号）规定执行。

第三十五条　对职工医保工作成绩显著的两定单位及其工作人员以及举报投诉职工医保违规行为者,以适当方式给予表彰和奖励。

第三十六条  医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。实施职工医保政策中，违反《中华人民共和国社会保险法》、《浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（试行）》等其他有关规定的，由相关行政部门依法予以处罚。

第三十七条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第三十八条　人力社保行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，违法违纪的，依法予以处分。

第三十九条　有关人员违反《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章  附  则

第四十条　本办法所称自费费用是指不列入基本医疗保险范围、按规定完全由参保人员个人负担的费用。如基本医疗保险目录范围外药品、诊疗项目和伙食费，空调费，中药煎药费等。

自理费用是指虽列入基本医疗保险范围但按规定先由参保人员个人负担一定比例的费用。如乙类药品、检查、治疗中按比例自理部分，床位费超过规定标准以上部分，材料费中超过最高限额部分，转外就医按比例个人承担部分等。

自付费用是指列入基本医疗保险范围但按规定由参保人员自己负担的起付标准和报销时个人按比例分担的部分。

首次参保是指未参加过职工医保的参保人员，第一次申请办理参保登记，建立医疗保险关系和个人账户。

中断是指单位参保人员因合同解除、终止等原因停止参保缴费或个体劳动者在缴费期内没有缴费。以前的医疗保险关系和个人账户继续保留，中断期间不产生新的应缴记录，不享受医疗保险待遇。

续保是指中断人员申请继续缴纳职工基本医疗保险费。

第四十一条  本实施意见由县人力社保行政部门负责解释。

第四十二条　本实施意见自2013年7月1日起施行。原《新昌县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（县人民政府第13号令）、《新昌县人民政府办公室关于印发〈新昌县城镇职工基本医疗保险实施细则〉的通知》（新政办发〔2001〕157号）、《新昌县人民政府贯彻落实绍兴市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（新政发〔2010〕20号）同时废止。我县原有关职工医保政策与本意见不一致的，以本意见为准。

抄送：县委各部门，人大办、政协办，人武部，法院，检察院，各群团。

新昌县人民政府办公室                      2013年5月2日印发