下城区各医疗质控中心、区管各医疗机构：

根据下城区卫计局医疗质量管理总体工作要求，各区级质控中心制订了本年度工作计划，经我局审核完善后，形成全区质控工作的整体计划下发给你们，请各质控中心对照目标认真组织实施，落实工作任务。各医疗机构要围绕今年的医疗质量管理工作重点，进一步强化内部质量管理，落实医疗质量持续改进。

 

 

杭州市下城区卫生和计划生育局

2016年4月15日

2016年下城区医疗质量控制中心工作计划

 

为持续有效改进下城区各级医疗机构医疗质量，加强区各医疗质控中心的建设与管理，充分发挥质控中心在医疗质量管理中的作用，明确年度医疗质量管理的重点工作目标及任务，特制订2016年下城区医疗质量控制中心工作计划。

一、安全医疗质控工作计划

（一）健全安全医疗质控组织建设，完善安全质控组织网络，吸收优秀的民营医疗管理人员进入质控组织；定期召开区安全医疗质控成员会议，研究工作方法，交流工作经验，落实工作任务；学习最新的医疗法规及规章制度，提升管理成效。

（二）认真梳理相关医疗管理法律法规，结合我区医疗机构安全管理实际状况及近年来检查发现的问题，修订完善安全医疗管理标准，健全医疗安全管理长效工作机构，进一步保障医疗安全。

（三）进一步落实医院安全（不良）事件报告制度，并结合区域信息化工作，做好局属各单位医疗安全事件的信息资料收集，实时掌握全区医疗安全动态。

（四）开展一次全区的安全医疗法规和医患沟通技能的培训，增强医务人员的五种意识（法律意识，责任意识，质量意识，安全防范意识和自我保护意识）。

（五）继续做好对民营医疗机构医疗安全管理工作的督导，规范民营医院医疗机构的医疗纠纷、投诉处理。开展一次针对民营医疗机构的安全医疗专项检查。

二、病历质控工作计划

（一）完善病历质控检查标准。按照《2014版浙江省住院病历质量检查评分表》的要求评定病历质量，参照省级医院三级查房考核表考核三级查房质量。重点修订《下城区家庭病床病历质量检查评分表》、家庭病床病历书写规范及电子病历模板。规范临床合理用药，加强对抗菌药物临床应用工作的指导与管理。

（二）进一步健全组织网络，吸收本区民营医院质控成员加入，定期召开病历质控小组成员会议，开展全区范围病历质控交流。对区属民营医院进行病历质控指导。加强对区管医疗机构的日常质控管理，维护QQ群日常工作，确保信息交流畅通。加强与市病历医疗质控中心联系，争取得到市专家指导和帮助，获取新信息并及时下达。

（三）加强病历书写质量监管。各医疗机构要按照《医疗机构病历管理规定2013版》和《2014版浙江省住院病历质量检查评分表》要求规范病历书写管理，逐步完善电子病历。继续实行病历分级管理制度，要求各单位建立病历管理专人（专室）制度，日常工作中由单位质控人员严格自查并规范评分评级，发现问题及时整改。区质控小组组织一次全面病历医疗质控检查，发现问题及时指导，督促整改。

（四）围绕医养护一体化工作重点，完善家庭病床病历书写规范，组织一次“家庭病床病历书写”业务学习。

（五）落实好临床业务学习工作制度。针对当前甲状腺疾病高发态势，组织一次全区性的“甲状腺结节鉴别诊断及治疗”全科医生培训班。

三、医院感染管理质控工作计划

　　（一）加强学习与培训

1．认真组织学习省、市中心新的质控标准、SOP及医院感染管理相关规范，组织新增医疗机构院感管理人员参加医院感染管理上岗证培训，组织人员参加省、市院感质控中心举办的国家级继续教育学习班和院感管理质控中心年会。

2．加强与上级院感质控中心的联系，邀请省、市质控中心专家授课，组织全区院感知识培训1-2次。

3．为加强对辖区新设医疗机构新诊疗科目开展情况的监管，组织区院感质控成员赴上级质控中心进行ICU、产房等科室院感管理的短期培训。

（二）健全组织管理

进一步完善院感质控管理网络，将民营医疗机构纳入质控组织，不断扩大质控覆盖范围。召开区院感质控中心成员会议1-2次。积极协助全区医院院感信息软件的建设，促进各项院感监测数据库的建立。

（三）强化质控管理

1．根据国家卫计委新颁规范和省、市最新发布的基层医疗单位院感质控标准，积极征求市中心专家意见，及时修订区院感质控检查标准。

2．做好传染病院感防控工作。严密关注可能突发的传染病疫情，不断完善院感相应制度，重点对无发热门诊的各级医疗单位预检分诊工作进行实地督导，做好各项防控工作，努力降低各种重大传染病病原体院内传播风险。

3．加强院感重点部门、重点环节管理。除以往如口腔科、手术室、中医临床科室等外，重点关注规模较大的医疗机构新开诊疗科室如重症监护病房、产科门诊及分娩室、新生儿室的管理。通过督查及沟通，及时发现和解决日常工作中各环节可能存在的感染隐患，加强医护人员对重点环节、重点科室感控风险的认识，最大限度控制与减少医院感染的发生，杜绝医院感染恶性事件。

4．规范供应室管理。注重重点环节，加强对科室设施、清洗质量、生物检测等重点项目的质控检查，保证医疗器械的清洗、消毒与灭菌质量。新开机构设立供应室应符合部颁规范。

5．协助药事质控做好抗菌药物管理及处方点评工作，规范各医疗机构抗生素使用管理。积极开展医院感染的各项监测，有一定住院人数的单位应逐步开展目标性监测，包括手术切口、部分侵入性操作项目（气管插管、深静脉置管和留置导尿）和多重耐药菌患者的监测。提前干预和控制医院感染的发生，有效防制医院感染的流行和暴发。

6．改善手卫生设施，提高医务人员手卫生的依从性。依据国家卫计委手卫生规范，积极开展督导活动，使手卫生知识的知晓率、依从性、正确率逐步符合医院感染防控国家主题行动（2014-2017年）的量化要求。

7．对辖区新开或改建医疗机构，提前关注医院建筑变化，早期干预，合理规划布局流程。通过改建科室院感制度的建立、持续质量督查、进一步规范医护人员操作流程。

8．对辖区医疗机构进行院感质控检查指导。配合市质控中心，进行以“安全注射、清洁双手”为重点的院感质量控制检查，基层医疗机构覆盖率不低于70%，民营医疗机构覆盖率100%。

　　（四）加强信息通报与交流

1．加强各医疗单位院感管理信息的收集、分析及反馈。对医院感染有关监测数据、质控检查及专项检查中发现的主要问题及时向全系统公布，促进质量持续改进。

2．办好《下城区院感通讯》，充分发挥下城院感QQ群作用，不断完善下城区医院感染管理工作的信息交流平台。

（五）配合市中心，进一步开展消毒供应中心的联合协作工作，适时增加合作单位，规范操作流程。

四、护理质控工作计划

（一）完善下城区社区护理临床技能实践基地建设，优化场地设置、配备基础设施，制定基地管理制度、培训、考核实施方案。利用基地优势，开展区内新护士的岗前技能培训、护理选手的技能练习，为全区培养和输送护理操作能手。  

（二）依托医联体平台，从社区卫生服务中心的签约病人、家庭病床服务需求着手，邀请省、市级护理专家下社区进行一些护理新进展的培训指导，组织相关护理骨干师资到上级医院进行观摩学习。

（三）做好护理质量持续改进，2016年全区将“抢救车规范管理”作为护理质量持续改进的重点内容。

（四）全年召开两次护理小组质控会议，讨论2016年工作和培训计划，重点是配合签约服务及家庭病床工作开展。与门急诊、药事质控一起，将2015年初步讨论定稿的《下城区注射剂安全性指导意见》整理成册，保证护理操作、尤其是家庭护理操作的安全。

（五）根据家庭病床护理的主要工作任务，重点加强专科护理如糖尿病专科知识、慢阻肺、肿瘤病人放、化疗后护理指导、康复训练指导等专科知识。鼓励参加上级医院学术活动、进修、文献参考、自学等，对常用护理操作和护理新进展内容进行培训，今年重点培训“输液港”的维护使用。组织各单位的护理技能操作能手作为区级师资指导全区护理人员的技能操作培训、考核，充分发挥下城区护理分层培训的作用。

（六）各单位积极推广护理中医适宜技术，组织学术交流和护理专科人才培养，鼓励广大护理人员总结临床护理质量管理经验，积极撰写论文、申报课题，不断提高学术水平，促进护理质量提升。

（七）关爱护士身心健康，在护士节期间开展一些积极的、有意义的活动，采集风采，及时做好信息报道。

（八）协助做好辖区民营医疗机构的验收、校验等工作。

五、检验质控工作计划

　　（一）在卫计局的领导下和省市临检中心的指导下，认真贯彻执行卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》，建立健全实验室工作制度，不断完善质量管理，保障医疗安全。

（二）继续开展省医学检验室间质量评价活动，对我区医学检验质量进行有效监控，以保证检验结果的准确性、可靠性。重点加强对民营医院的检验管理，使其在室内及室间质控水平尽快达到临床实验室的基本管理要求，对符合要求的民营医院实验室敦促其参加省临检中心的室间质控。

（三）继续做好各类质量管理工作，除了做好原有的室内及室间质控外，要配合设备管理部门做好计量质控，为医院计量管理作好配合；对检验科原有的SOP文件进行梳理及更新工作，作好各类台帐和数据保存。

　　（四）制定完善检验质控检查标准，认真组织局属各中心及医院的检验质量控制评比检查，在上半年组织一次全系统检验科的飞行检查。同时，各兄弟单位在检查中相互交流和学习，提高区各中心及医院的实验室检测水平，探讨系统内报告互认机制，更好的为社区居民服务。

（五）为更好的加强检验质量管理，邀请上级医院专家组织一次关于检验室内及室间质量控制的专题学术讲座，进一步提高我系统检验科质量控制管理工作。

六、药事质控工作计划

（一）严格执行国家基本药物制度，药品实行零差率销售，在药品采购和配备上做到基本药物优先，规范药品使用，促进合理用药，更好地满足民众基本要求，使群众真正得到实惠。

（二）规范全区医疗机构处方点评，加强对医师处方质量管理和临床合理用药的监督管理，落实“阳光用药”工作目标。协助局信息科做好处方点评系统内一些点评规则的修订，开展电子处方点评。做好抗菌药物临床应用分级管理和采购目录备案审核。

（三）落实质控例会制度，召开二次区药事质控小组成员工作会议，讨论分析全区药事质控工作现状，规范各医疗机构药事管理工作。

（四）提升药学服务水平，做好窗口和临床药学服务工作，加强对ADR和MDR的监测及上报工作，提高医务人员和患者自身对药品不良反应的认识和警惕，注意用药的安全性问题，从而提高合理用药水平。

（五）不断加强药品管理，配合区卫计局做好各项检查工作，监督和指导区民营医院的药事管理工作。开展一次民营医院药事管理飞行检查。

七、口腔质控工作计划

（一）加强与省、市口腔医疗质控中心的联系，根据新的管理要求及时修订质控标准。组织人员参加各类培训，年度内计划聘请上级专家开设讲座1次。

（二）重点加强全区所有口腔医疗机构对空气与水质培养检测记录的检查，要求达到每季度检测一次。

（三）加强质控组织网络建设，定期召开质控例会，组织质控活动；完善口腔医疗机构信息QQ群，进一步加强口腔专业质控的信息交流。

（四）协助区卫计局做好口腔专科医疗机构的执业验收工作。完善口腔准入标准，尤其是民营医疗机构的注册人员管理与超范围执业。

（五）加强对辖区内社会办口腔医疗机构、局属医疗机构站点口腔院感管理的监督检查，组织一次飞行检查。

八、门急诊质控工作计划

（一）召开两次以上质控小组例会，及时总结回顾，制订计划，完善标准，并交流工作经验，沟通管理信息。

（二）组织全区质控小组成员，到杭州市第一人民医院和杭州市红十字会医院急诊科参观学习，规范我区急诊14项医疗核心制度的落实、制定全区统一的抢救车药品目录、学习参照三甲医院重特大安全事故医疗救援预案。

（三）组织全区质控小组成员到杭州市门诊质控中心挂靠单位杭州市第一人民医院参观信息化建设，学习门诊电子病历，切实推动我区门急诊病历全部电子化、提高诊间结算率、自助挂号率、健康下城APP、微信平台检验检查查询率、签约病人预约就诊率、签约病人省市平台转诊率，适时取消门诊纸质处方。

（四）上半年邀请杭州市门诊质控中心盛文彬主任对局属单位及下城民营医院相关职能科室医生护士开展培训，解读杭州市新的门诊质控规范，学习如何提高门诊质量、抗生素使用规范、门诊医疗纠纷的防范等；下半年邀请杭州市第一人民医院急诊科许国根主任医师举办一次社区及基层医院常见危急重症的处理流程和临床诊疗路径的知识讲座，不断提高全体医务人员的法律意识、质量意识、安全意识。

（五）参加区卫计局组织的半年度和全年质控检查，逐步在全区推行全面门急诊质量管理，建立任务明确的职责权限，使各单位的医疗质量管理工作标准化、规范化，努力提高门急诊工作质量及效率。

（六）举办一次区门急诊沙龙，通过交流学习、科学的质量管理，建立有序、严谨的门急诊工作秩序，确保医疗质量与安全。出两期下城区门急诊质控简报，协助做好有关基层医疗机构技能操作竞赛的组织承办工作。

　　九、医学影像质控工作计划

（一）加强学习培训，计划5月份组织全区局属单位和民营医疗机构的全科医生和放射科医技人员学习《影像检查健康体检规范及临床意义》；6月份组织局属单位和民营医疗机构的全科医生和B超医技人员学习《甲状腺及颈部淋巴结超声诊断基础及新进展》。积极参加市级质控会议，学习上级单位的先进经验及知识，提高我区诊断人员水平及诊断质量。

（二）进一步推进放射分级诊疗，配合落实好市级医疗机构对我区基层医疗机构放射、B超、心电诊疗技术帮扶与质控管理指导等工作。充分利用杭州市医学诊疗中心这一平台，提高全区基层医学影像诊断水平。

（三）配合做好全区医院信息化建设相关技术应用需求，及问题的汇总、沟通与反馈，共同推进区域医院信息化水平，充分利用市一医院会诊平台，提高会诊比例，2016年提高到2%，提高诊断符合率。11月份组织一次针对医惠系统、“莱达”PCIS会诊系统，心电图纳龙系统的《影像沙龙》。推进会诊单无纸化进程，提高电子会诊单填写率和填写合格率，并纳入质控检查重点项目。

（四）继续加强对民营医疗机构医学影像专业规范化执业情况的督导，依据相关医学影像诊断规范及放射诊断防护要求等，开展一次对民营医疗机构医学影像专业执业规范的专项检查，做好指导，督促整改。

（五）加强质控信息沟通，落实质控业务例会制度，组织质控成员至少召开一次工作会议，完善质控QQ工作群建设，便于开展专业信息交流与互动。

十、设备质控工作计划

（一）密切联系中心成员，召开例会，交流工作经验；学习设备质控检查标准，对标准执行过程中遇到的问题，进行交流、讨论。

（二）继续加强学习，认真落实《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》的要求，重点对医疗设备的采购、论证、合同签订、到货验收、计量和应用质量管理、信息与档案管理等方面的流程、要求与实施以及有关政策法规、标准以及相关的信息资源等进行学习。

（三）对民营医疗机构计量规范执行情况进行督导，组织一次针对医疗设备管理的专项检查。

（四）规范信息平台的使用。邀请医惠工程人员对信息平台使用人员进行一次集中培训，促进我区医疗设备管理的规范化，提高医疗设备管理水平。

十一、中医药质控工作计划

（一）定期召开中医药质控中心成员会议，及时总结、分析，制订工作计划，完善质控标准，交流工作经验。扎实开展中医药从业人员“三基”培训，以保证工作中的基础质量。

（二）承担对全区社区卫生服务机构中医药健康服务管理项目的业务管理工作，参与对各中心的项目考核及指导。督导《中医药健康管理服务规范》的实施，对65岁及以上老年人开展中医体质辨识，根据不同体质进行个性化养生保健知识、常见疾病等中医健康指导；对0～36个月儿童开展中医调养保健服务，包括饮食起居和捏脊穴位按摩等指导。

（三）开展中医药适宜技术培训，并协助卫计局重点做好适宜技术的临床推广应用工作。配合下城区中医药协会组织一次中医适宜技术临床应用的参观考察活动。

（四）开展“中医治未病”活动，完善中医药参与突发公共事件应急救治工作机制以及中医药参与重大传染病方案。推进和规范中医体质辨识、中医健康评估和健康干预等服务，并运用于社区居民健康管理中。配合各成员单位深入开展“中医中药下社区”活动，把中医药融入到“健康进楼宇”活动中。

（五）配合区卫计局做好临床中药饮片和中成药使用规范的督导，加强中药饮片质量、处方管理，中药控费等工作，完善中药饮片处方点评制度。

（六）牵头组织一次针对民营中医疗机构（中医科）的飞行检查，重点督导中药饮片的采购、仓储、使用管理以及中医临床科室消毒隔离规范的落实。

十二、麻醉质控工作计划

麻醉科质量管理是手术室安全的重要环节，是医疗风险防范的重中之重。下城区麻醉质控中心今年成立伊始，将要承担对全区麻醉科质量管理的培训、指导、督查等重要工作任务。根据实际情况，麻醉质控中心今年重点要做好以下几项工作。

（一）对全区设有麻醉科的医疗机构的麻醉质量管理开展一次摸底调查。

（二）参照省市麻醉质控标准，结合我区麻醉科管理实际情况，制订基层医疗机构（含二级以下民营医院）麻醉科质控管理标准。

（三）组织一次对麻醉科质控管理的业务培训。

（四）开展一次对基层医疗机构麻醉科质控管理的督导检查。

 

附件：2016年下城区各医疗质控中心年度任务清单

附件：

2016年下城区各医疗质控中心年度任务清单