下城区医疗安全隐患排查及专项整治活动工作方案

下城区各区管医疗机构：
为了进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，切实保障医疗安全，防范医疗风险，认真履行监管责任，根据《浙江省卫生计生委办公室关于做好医疗安全隐患排查工作的紧急通知》（浙卫办医政[2017]1号）文件要求，结合我区医疗机构质量管理工作实际，经研究，决定对全区医疗机构组织开展医疗安全隐患排查及专项整治活动。现将工作方案通知如下：
一、 工作目标
通过组织全区性的医疗安全隐患排查及专项整治，提高全区各级各类医疗机构对医疗质量和医疗安全管理重要性的认识，督促医疗机构认真履行主体责任，进一步健全管理组织体系，认真落实医疗核心制度，提高科学管理水平，切实保障医疗质量和医疗安全，努力提高群众就医满意度。
二、 组织机构
建立下城区医疗安全隐患排查及专项整治活动工作领导小组。
组  长：李  骃    区卫计局党委书记、局长
副组长：章  菱    区卫计局副局长
王志勇    区卫计局副局长
成  员：倪  敏    区卫计局办公室主任
徐俐文    区卫计局医政社管科科长
杨惠静    区卫计局综合监督科科长
胡立群    区卫生监督所所长
周晓红    区疾控中心主任
洪  蕾    区卫生监督所副所长
宋亚琴    区社管中心副主任
顾唯恒    区院感质控中心主任
邓海明    区医疗安全质控中心主任
三、排查整治重点
（一）医疗质量核心制度落实情况。各级各类医疗机构是否按照国家卫计委《医疗质量管理办法》的要求，全面建立并落实医疗质量核心制度；医疗机构主要负责人是否作为医疗质量管理的第一责任人，加强对医疗质量的组织领导，建立健全本机构医疗质量和医疗安全管理组织体系、制定并严格落实医务人员岗位职责；是否严格遵守各项法律法规，严格执行诊疗技术规范；是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
（二）医疗技术临床应用管理情况。对开展相关医疗技术的医疗机构重点排查其医疗技术临床应用管理情况，包括是否建立新技术准入制度、手术分级管理制度等，是否建立技术档案并实施动态管理；对限制临床应用在列技术是否开展自我评估并上报卫计局备案，技术开展条件是否符合国家及省卫计委已颁布的技术规范要求等
（三）医院感染等医疗风险管控情况。对有关医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的医疗安全风险管理进行重点排查，包括产房、新生儿室、手术室、门急诊、ICU、血液透析室、内镜治疗室、消毒供应室、高压氧治疗等比较高风险的科室和部门的规范管理与风险防控力度。同时也要重点排查有关诊疗活动中艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、检测与管控风险，防止医源性因素的疾病传播。基层医疗机构则对输液室、检验科、人流室、口腔科、中医科等也要重点开展风险排查。
四、组织实施
（一）全面自查（2月3日—2月10日）
全区各级各类医疗机构按文件要求对本单位医疗安全隐患进行全面排查，并于2月10前向区卫计局医政社管科提交自查整改报告。自查报告请列出排查出的具体问题及存在安全隐患的风险点，明确有针对性的整改措施或整改计划。
（二）重点督查（2月10日—2月28日）
在医疗机构自查的基础上，由区卫计局组织对区管部分重点医疗机构开展督查，除对文件中的重点内容、重点部门、重点环节、重点操作等管理情况进行现场检查外，也要对医疗机构本次医疗安全隐患排查工作的组织落实、排查实效、整改情况等进行现场督查。
（三）全面整治（3月1日—3月31日）
在全面自查及重点督查工作基础上，督促各医疗机构对排查发现的问题及隐患进行整改，并按分片协管分层指导的原则，对全区医疗机构开展全履盖检查，检查结果将作为医疗机构年度校验依据。对内部管理混乱，无视安全风险，对问题不重视不整改，存在明显医疗安全隐患的，我局将依法依规严肃处理。
五、 工作要求
各级各类医疗机构要充分认识本次医疗安全隐患排查及专项整治活动的重要性，切实加强对活动的组织领导，认真全面开展排查，切忌走过场、做表面文章。对排查出的存在隐患的重点岗位、人员及重点操作、流程环节等要列出问题清单，做到心中有数，并及时落实有针对性的措施进行整改。要以此为契机，组织开展医务人员宣传教育活动，加强对医务人员职业道德规范和医疗法律法规、“三基三严”、和诊疗操作常规的培训学习，提高医疗安全风险意识，培养良好的诊疗操作行为习惯。同时要进一步健全完善医疗质量管理长效工作机制，加强日常管理，切实保障医疗安全。

杭州市下城区卫生和计划生育局
2017年2月2日

2017年下城区医疗安全隐患排查记录表
医疗机构名称  建设等级 
要   求 存在问题
组织机构建设 1、建立质量管理专门部门，二级以上医院成立质量管理委员会，、门诊部诊所设专职人员；
2、建立院科二级责任制（主要负责人为医院质量管理第一责任人，业务科室为本科室第一责任人），职责明确；
3、开展内部质控：建立与本单位工作实际相符合的质控标准，定期组织检查，有检查记录，有持续改进措施。组织内部培训学习。 
核心制度建设 1、按《医疗质量管理办法》的要求，结合单位实际建立与本单位实际相符合的医疗核心制度；（包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度）；
2、对核心制度进行细化，明确具体工作要求、流程；
3、抽查2项核心制度执行情况。 
医疗技术临床应用管理 1、 根据本单位技术情况建立技术目录
2、 建立手术分级授权制度；
3、 如开展限制临床应用在列技术，建立技术档案，开展技术评估，经本单位伦理委员会同意，技术条件符合规范要求。
需备案的及时到卫生行政部门备案、公示。 
院感管理情况 参照下城区院感质控检查标准(重点：产房、新生儿室、手术室、门急诊、ICU、血液透析室、内镜治疗室、消毒供应室、高压氧治疗以及艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、检测与管控风险，基层医疗机构则重点针对输液室、检验科、人流室、口腔科、中医科等) 
安全隐患排查情况 认真组织本单位安全隐患排查工作，至少有重点部门、重点环节的排查记录，共排查问题或隐患         处；有针对性的整改措施或整改计划。主要负责人对存在问题心中有数，整改思路明确。
 
 
下城区卫计局医疗安全隐患排查工作安排表
序号 组别 医疗机构名称 地址 组长 联络人 检查组成员 备注
1 第
一
组 天水武林街道社区卫生服务中心 耶稣堂弄4号 王
志
勇 杨
慧
静 王岚、王健、朱秋静
、徐慧静、邢 冲、汪晓岚、
1名执法队员？ 
2  长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 新华路86号    
3  杭州格莱美医疗美容医院 下城区体育场路335-337号    
4  下城区长寿社区卫生服务站 凤起路519号    
5  杭州宝善堂中西医结合门诊部 体育场路仓河下36号青年大厦1号楼    
6  杭州强生泌尿外科医院 下城区环城北路90号    
7  杭州江城骨科医院 下城区体育场路71号    
8 第
二
组 文晖街道社区卫生服务中心 朝晖路189号 章
菱 徐
俐
文 洪蕾、余云峰、王爱芬 、黄春美、施铁瑛、顾唯恒、张 丽、1名执法队员？ 
9  朝晖街道社区卫生服务中心 下城区绍兴支路25号    
10  杭州雍禾既美医疗美容诊所 下城区朝晖七区12号    
11  杭州康安西医内科诊所 区朝晖四区28幢2单元101室    
12  杭州天狐西医内科诊所 东新路长德弄48-50号    
13  杭州浩荣健康管理有限公司和美口腔门诊部 下城区香积寺东路133号    
14  浙江爱德医院 东新路509号    
15  杭州求是医院 沈家路108号星火公寓3号楼    
16 第
三
组 杭州树兰医院 下城区东新路848号 李
骃 胡
力
群 张峻、赵陆斌、张露、
陈文雯、邓海明 、於晓英、
1名执法人员？ 
17  杭州明州康复医院 永华街117号3幢    
18  区中西医结合医院 东新路沈家路25号    
19  杭州百姓方便门诊投资管理有限公司石桥南苑诊所 石桥南苑42号    
20  杭州维纳金典医疗美容诊所 石桥路279号39幢1008—1010室    
21  杭州甘长中西医结合诊所 石桥村甘长苑38号    

抄送：市卫生计生委。
下城区卫生和计划生育局办公室               2017年2月13日印发