朗读
各定点医疗机构：
为加强我县基本医疗保险定点医疗机构的管理，切实保障参保人员的基本医疗需求，确保基本医疗保险制度安全运行，根据国家和省、市有关规定和《武义县基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，制定本考核办法。
一、考核原则
（一）客观公正。真实反映定点医疗机构的医疗保险服务工作。
（二）程序规范。采取定期年度考核和不定期检查相结合的方法，力求考核全面规范。
二、考核对象
我县各基本医疗保险定点医疗机构。
三、考核组织
定期检查考核由县人力资源和社会保障行政部门牵头，会同卫生、财政等行政部门进行。不定期检查考核由县医疗保险经办机构进行。
四、考核内容
年度考核每年组织一次，年度考核的主要内容是基本医疗保险基础管理、业务管理、费用控制、服务管理、信息管理以及政策宣传等情况。不定期检查的主要内容包括日常的管理、稽查、投诉、举报以及费用审核剔除等情况。（具体考核评分标准附后）
五、考核等级
对定点医疗机构的医疗保险服务质量考核采取百分制评分方法。年度考核等级划分为优秀、合格、不合格。
（一）考核得分高于或等于90分为“优秀”等次，基本医疗保险保证金全部拨付。
（二）考核得分80-90分为“合格”等次，基本医疗保险保证金90%拨付。
（三）考核得分低于80分为“不合格”等次，基本医疗保险扣除保证金，暂停定点资格，限期整改。
六、工作要求
(一)定点医疗机构要积极配合，主动提供相关资料。对藏匿、转移、伪造资料或干扰、阻挠检查考核工作的，视情节扣减考核得分；拒不接受检查考核的，由县人力资源和社会保障行政部门按有关规定取消其定点医疗机构资格。
(二)参与检查考核人员要忠于职守，秉公办事。在检查考核过程中有徇私舞弊等情况的，一经查实，取消其检查考核资格，并按有关法律法规追究其责任。
(三)县医疗保险经办机构要建立基本医疗保险投诉登记制度，设立投诉专用电话，受理对定点医疗机构的投诉。投诉一经查实，直接作为年度考核的扣分依据。
七、本办法由县人力资源和社会保障局负责解释。
八、本办法自发布之日起施行。以前规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。
附件：武义县基本医疗保险定点医疗机构年度考核标准
武义县人力资源和社会保障局
2013年6月8日
附件
武义县基本医疗保险定点医疗机构年度考核标准
| 项目 |
考核内容 |
分值 |
考核方法 |
扣分标准 |
| 医疗保险 基础管理18分 |
1.建立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责基本医疗保险管理工作。 |
2分 |
听取医院介绍，查阅有关记录。 |
①未建立组织、无明确分工、职责未落实扣1分。 ②二级及以上医疗机构无专人负责扣1分；一级及以下医疗机构无兼职人员负责的扣1分。 |
| 2. 基本医疗保险管理规章制度健全，相关的文件、资料按规范管理，自查报告全面、详实。 |
2分 |
听取介绍，人员访谈，查阅资料。 |
①管理制度、文件资料不健全的扣1分。 ②自查报告不详实或自查报告内容数据与实际不符的扣1分。 |
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| 3.定期分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时查处违规行为。 |
3分 |
查阅医院定期分析、抽查记录、处理情况记录，结合县医疗保险经办机构的审核情况。 |
①未进行定期分析的扣1分。 ②未进行抽查的扣1分。 ③发现问题未及时整改的扣1分。 |
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| 4.积极配合县医疗保险经办机构对医疗服务和费用的监督、审核，及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 |
5分 |
根据医疗费用监督审核过程的医院配合情况。 |
①不积极配合检查监督的每次扣1-3分。 ②不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料每次扣1分。 |
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| 5.做好医疗保险门诊、特殊（慢性）病种和住院的费用结算工作。按时、完整、准确上报医疗费用结算有关报表，附件齐全。 |
2分 |
检查全年报表送审、费用结算情况。 |
①费用结算管理不符合规定的扣1-2分。 ②报表上报不及时准确的扣1-2分。 |
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| 6.部门通报和处罚情况。 |
4分 |
依据通报、处罚通知。 |
因违规行为，被有关部门通报或行政处罚一次的扣1分。 |
