各定点医疗机构：

　　为进一步完善我县工伤保险费用结算管理制度，合理有效使用工伤保险基金，根据我县实际，制定了《武义县工伤保险单病种定额管理试行办法》，现印发你们，请遵照执行。

　　                      武义县人力资源和社会保障局

武义县工伤保险单病种定额管理办法（试行）

　　为积极探索建立符合我县实际的工伤保险医疗费用控制机制和定点医疗机构管理机制，规范定点医疗机构医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高工伤保险基金使用效率。根据国家和省关于控制医疗费用不合理增长的相关政策，结合我县实际，制定本办法。

　　一、管理目标

　　（一）提高工伤保险基金使用效率，控制医药费用不合理增长；

　　（二）利用病种定价的激励和竞争机制，促使定点医疗机构降低医疗成本，实现医疗质量和医疗成本的科学管理；

　　（三）建立现代病种管理的费用支付方式，提高费用控制手段和经办效率，简化经办机构的费用审核与结算程序。

　　二、单病种定额管理内容

　　（一）单病种定额管理是指以单个病种或治疗方式为核算单位的工伤保险医疗费用结算管理方式。

　　（二）纳入单病种定额管理的病种根据以下原则选择确定

　　1.常见病、多发病；

　　2.诊疗规范和治愈标准比较明确；

　　3.诊疗过程差异不大，疗效确切，预后良好；

　　4.质量易于控制，成本易于核算。

　　（三）选择诊断明确、临床路径清晰、便于临床操作的病种纳入单病种定额管理；单病种定额管理数量的增减由县人力资源和社会保障行政部门根据工伤疾病医疗费用情况、发生率和基金运行情况等适时调整。（第一批单病种定额管理的病种附后）。

　　（四）参保单位和工伤职工可在所有具备诊治条件的定点医疗机构选定一家就医。

　　（五）定点医疗机构应将符合单病种定额管理范围的工伤职工纳入单病种定额管理，并在确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用。

　　（六）工伤职工在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病不符合单病种定额管理规定的，可由定点医疗机构提出申请，经工伤保险经办机构书面确认后，退出单病种结算管理。工伤保险经办机构应加强对单病种结算管理退出情况的检查考核。

　　三、就医管理

　　（一）实行首诊负责的就医管理模式。工伤职工选定一家具有住院床位的定点医疗机构首诊后，该首诊机构即负有为其治疗或转诊的责任和义务。