局各科室：

现将《泰顺县医疗保险定点零售药店专项治理方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

泰顺县医疗保障局

2019年4月16日

        (此文件公开发布）

泰顺县医疗保险定点零售药店专项治理方案

为维护医保基金安全，坚决打击各类医疗保险欺诈骗保行为，保障参保人合法权益，根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019～2021年)》《浙江省医疗保险定点零售药店专项治理方案》（浙医保办发〔2019〕14 号)《温州市医疗保险定点零售药店专项治理方案实施细则》等要求，结合我县实际，制定本方案。

一、工作目标

2019年，在全县范围内组织开展为期5个月的医保定点零售药店专项治理。通过检查，堵住漏洞，进一步明确医保经办机构和定点零售药店的权利义务，落实各方责任；强化基金监管，逐步实现医保定点零售药店监督检查全覆盖；对查实的违法违规定点零售药店从严、从重、从快处罚和处理，形成震慑，使欺诈骗保行为得到有效遏制。

二、检查对象和范围

检查对象：本县17家定点零售药店。检查时间范围：2018年1月至2019年3月，定点零售药店执行相关法律法规和基本医疗保险定点服务协议的情况，发现有重大问题的可追溯到以前年度。

三、检查重点内容

此次专项治理重点检查定点零售药店以下行为。

（一）欺诈骗保行为

1. 将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品等费用串换成医保支付范围内的费用进行医保交易结算；

2. 伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据骗取医疗保障基金支出；

3. 工作人员盗用或冒用他人医疗保障证（卡），利用医保卡套现；

4. 在售药品无进货单或伪造进货单，篡改进、销、存数据；

5. 私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入医疗保障信息系统，骗取医疗保障基金支出；

6．提供虚假材料或不配合检查；

7. 定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）违规违约行为

1. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行医疗保障费用结算；

2. 违反医疗保障制度规定的支付比例进行医疗保障费用结算；

3. 药品价格超过医保支付标准、违反明码标价等规定的药品价格进行医疗保障费用结算；

4. 未核验参保人员医保就医凭证；允许或纵容冒名购药的；

5. 超出《药品经营许可证》准许范围或地址开展配售药品服务，将房屋承包、出租给个人或其他机构，开展配售药品服务；

6. 人为控制或调整总额预算指标，造成指标失真的；

7. 以医保名义进行商业广告或促销活动，自行或借助其他机构或他人向参保人员实行减免自理自负、返现、赠送礼品等返利行为；

8. 未根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，账账、账实不相符的；

9. 医保结算系统未进行有效物理隔离的；

10. 营业期间无执业药师在岗或执业药师不在岗销售处方药的；

11. 违反中药饮片使用管理规定的；

12. 定点零售药店及其工作人员其它违规违约行为。

四、工作步骤

专项治理分为四个阶段：