泰医保〔2019〕23号

为进一步推进基本医疗保险支付方式改革，确保基本医疗保险基金的合理安全使用，现将《泰顺县县域医疗服务共同体基本医疗保险费用总额付费管理办法（试行）》印发给你们，如有意见或建议，请于2019年6月17日前将书面意见或电子文档反馈至县医疗保障局（联系人：钟志德，联系电话：59296913，邮箱：534050074@QQ.com）。

泰顺县医疗保障局

2019年6月10日

(此文件公开发布）

泰顺县县域医疗服务共同体基本医疗保险费用

总额付费管理办法（试行）

（征求意见稿）

第一条（制定依据）为进一步推进基本医疗保险支付方式改革，确保基本医疗保险基金的合理安全使用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）、浙江省深化医保支付方式改革工作方案（浙人社发〔2016〕96号）、《浙江省人民政府办公厅关于推进高水平医疗联合体建设的实施意见》（浙政办发〔2017〕116号）、《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》（浙医改办发〔2017〕7号）、《泰顺县县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》（泰委发〔2018〕58号）等文件精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条（适用范围）本办法适用于县人民医院医疗服务共同体（以下简称县人民医院医共体）和县中医院医疗服务共同体（以下简称县中医院医共体）基本医疗保险费用的结算和管理。

第三条（指导思想） 本办法旨在通过推行基本医疗保险费用总额付费管理，坚持激励与约束并重，引导县人民医院医共体和县中医院医共体健全和完善自我管理、自我约束的运行机制，合理、有效利用医药卫生资源，提高基本医疗保险基金的使用效率和医疗服务质量。

第四条（基本原则和途径）基本医疗保险费用总额付费管理遵循“保障基本、以收定支、公开透明、激励约束、总额控制”的原则，采取“总额预算管理、结余适当留用、超支合理分担”的办法，对基本医疗保险费用实行总额控制。

第五条（基本医疗保险费用总额付费管理的决策、执行机构规定）成立泰顺县县域医疗服务共同体医保支付方式改革领导小组（简称“医保支付方式改革领导小组”，下同）负责医保支付方式改革（含总额付费管理，下同）政策制定、组织协调等工作；成立泰顺县县域医疗服务共同体医保支付方式改革专家组（简称“医保支付方式改革专家组”，下同）负责医保支付方式改革的政策建议、协商、评估等工作。

第六条（纳入总额付费管理的基本医疗保险费用范畴）纳入县域医共体“预算总额”的医疗保险费用，含城镇职工、城乡居民参加基本医疗保险人员（简称“参保人员”）在县域医共体所有医疗机构、定点药店及本县县域外定点医药机构就诊、购药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用（离休、离休人员无固定收入配偶保障对象、退休的副县级领导二次报销、二等乙级以上革命伤残军人等由财政单独安排资金的人员除外，下同)，具体包括以下费用：

（一）普通门诊医疗费用；

（二）慢性病种门诊医疗费用；

（三）特殊病种门诊医疗费用；

（四）住院医疗费用；

（五）定点药店购药费用；

（六）其他医疗费用。

第七条（基本医疗保险费用总额预算办法、指标下达及预算调整规定）基本医疗保险费用“预算总额”按照上一年度的基本医疗保险费用支出额为基准数，综合考虑医疗服务合理增长等因素确定年度预算总额。县医保经办机构应在每个医保年度（职工医保年度为当年7月至次年6月、城乡医保年度为当年1月至12月，下同）结束后的第4个月内做好基本医疗保险年度总额预算工作（除首年外），并以医共体为单位实行总额预算管理，下达年度总额预算指标。总额预算指标一经确定原则上不作调整。如出现重大政策调整、影响较大的突发事件以及其他需要调整预算总额的特殊情况，需要医共体向经办机构提出书面申请，并经“医保支付方式改革领导小组”同意后，经办机构再适当调整总额预算指标。