关于印发上虞市城镇居民医疗保障

医药费结算支付等业务流程的通知

各乡镇、街道劳动保障和社会救助中心：

现将上虞市城镇居民医疗保障医药费结算支付等业务流程印发给你们，请结合实际，认真落实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00八年一月十八日

上虞市城镇居民医疗保障医药费结算支付等业务流程

一、市内住院医疗费结算

参保人员患病需住院治疗的，由医生开具医保病人住院审批单，经医院医保办或医务科核准盖章后到住院处办理住院手续（医保卡刷卡登记），出院时用医保卡刷卡结帐，住院医疗费用中个人自负、自理部分费用由参保人员用现金支付，医疗保障资金按规定支付的费用由医院与社保中心结算。

二、市内特殊病种门诊医疗费结算

参保人员凭医保卡、IC卡及“特殊病种门诊医疗卡”就诊，所发生的费用直接在门诊收费处用医保卡刷卡结帐，特殊病种门诊医疗费中个人自负、自理部分费用由参保人员用现金支付，医疗保障资金按规定支付的费用由医院与社保中心结算。

三、转市外特约医院发生的住院、特殊病种门诊医疗费结算

参保人员因病转院须由市级医疗机构开具医保转院建议单，经市社保中心核准备案后外出就诊。住院医疗结束后一周内持原始发票、费用汇总清单、出院记录、转院审批单、介绍信回执、住院病历复印件及相关化验报告单、医保卡、IC卡（必要时提供户口簿复印件）等资料向户籍所在地乡镇、街道办理申报手续。特殊病种门诊医疗一个疗程结束后一周内持原始发票、门诊病历复印件、相关化验报告单、“特殊病种门诊医疗卡”、医保卡、IC卡（必要时提供户口簿复印件）等资料向户籍所在地乡镇、街道办理申报手续。

乡镇、街道初审后填写城镇居民医保医疗费审核单，随同上述资料定期上报市社保中心，社保中心审核结算后将医疗保障资金支付金额划拨到乡镇、街道，由乡镇、街道支付给参保人员。

四、急诊、外出期间因特殊原因发生的住院、特殊病种门诊医疗费结算

急诊、外出期间因特殊原因就近在非营利性医院住院的，凭原始发票、费用汇总清单、出院记录、住院病历复印件、相关化验报告单、医保卡、IC卡及要求报销医药费的申请书（由所在社区、村或学校盖章证明）向户籍所在地乡镇、街道办理申报手续。

乡镇、街道初审后填写城镇居民医保医疗费审核单，随同上述资料定期上报市社保中心，社保中心审核结算后将医疗保障资金支付金额划拨到乡镇、街道，由乡镇、街道支付给参保人员。

    五、“特殊病种门诊医疗卡”办理

下列特殊病种门诊医疗费纳入医疗保障资金支付范围：恶性肿瘤放化、疗；尿毒症肾透析；组织器官移植后抗排异治疗；脏器（心、肺、肝、肾、脑）功能衰竭症；脑血管意外恢复期，脑瘫（限未成年人）；高血压病（高血压2级及以上）；糖尿病；慢性再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮（有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）；精神病。

参保人员患有特殊病种的，凭二级及以上医疗证明、近期病历资料、相关辅助检查报告、具体治疗方案及申请人所在社区、村或学校证明到市社保中心申请办理。

六、异地定点就医办理

参保人员长期异地居住的，填写异地定点医疗机构申请表，凭异地工作劳动合同或异地户口簿、房产证复印件、异地居委会居住证明到市社保中心申请办理。

七、其他

1、上述参保人员包括未成年人。

2、外伤病人须填写外伤情况调查表经市社保中心核实后再按上述规定办理。

3、结算期限：医疗费应在医疗结束后一周内申报结算，当年度医疗费用结算申报最迟不超过12月31日。

4、参保人员自行外出就医的医疗费用医疗保障资金不予支付。

5、乡镇、街道财务结算应结合使用农村合作医疗帐户专项核算或现金支票结算支付居民医保医疗费。