各乡镇（街道）社区卫生服务中心和有关村（社区）委员会：

第一条：为加强对我市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）定点村卫生室的管理，根据《绍兴市劳动保障局绍兴市财政局 绍兴市卫生局关于印发绍兴市基本医疗保险定点医疗机构管理办法的通知》（绍市劳社发〔2010〕39号）、《上虞市人民政府关于印发上虞市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）的通知》（虞政发〔2012〕44号）和《上虞市人民政府办公室关于进一步加强村卫生室管理和乡村医生队伍建设的实施意见》（虞政办发〔2012〕41号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条：本办法所指的定点村卫生室是指经市人力资源和社会保障行政部门资格审查获得定点村卫生室资格，经市社会保险经办机构确认并与之签订服务协议、发给定点标牌，为居民医保参保人员提供基本诊疗服务并承担相应责任的村卫生室。

第三条：审查和确定定点村卫生室的原则：

（一）已通过卫生主管部门标准化村卫生室建设验收合格的村（社区）卫生室；

（二）离社区卫生服务中心（站）路程较远，交通不便；

（三）已纳入信息化网络管理；

（四）有法人申请担保，社区卫生服务中心同意监管。

第四条：定点村卫生室须具备以下资格与条件：

（一）具有《医疗机构执业许可证》并经卫生主管部门年检合格；

（二）遵守国家的有关法律法规，有规范的药品进货渠道，能确保用药安全、有效和诊疗服务质量；

（三）严格执行国家和省市规定的诊疗和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

（四）具备为居民医保参保人员提供24小时诊疗服务的能力，能保证工作时间内至少有1名执业资格人员在岗；

（五）严格执行居民医保相关政策和定点服务协议，建立与居民医保相适应的内部管理制度；

（六）配备与市社会保险经办机构联网的计算机网络设备，落实专职人员，确保刷卡操作安全、真实、有效。

第五条：愿意承担居民医保定点服务的村卫生室由所在地村委（社区）会向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请（《审批表》附后），经乡镇（街道）社区卫生服务中心审核、卫生行政部门同意后申报，并提供如下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

（二）上一年度业务收支情况（包括药品、诊疗、注射、敷料等）和诊疗人次；

（三）药品监督管理部门监督检查合格的证明材料；

（四）物价部门监督检查合格的证明材料；

（五）医疗机构的医疗管理制度和服务程序相关资料；

（六）人力社保行政部门规定的其他材料。

第六条：根据村卫生室法人主体申请及提供的资料，市人力资源和社会保障行政部门进行定点资格审查，同意后报绍兴市人力资源和社会保障行政部门备案，并发文公告。

第七条：确定为定点村卫生室后，卫生室应建立与居民医保管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员，建立与居民医保配套的计算机网络管理系统。市社会保险经办机构应按有关规定与定点村卫生室法人主体（村委会）和监管主体（社区卫生中心）签订居民医保包括基础管理、诊疗和服务管理、用药管理、费用控制和费用给付、违规处理等内容的管理协议，明确三方的责任、权利和义务。

第八条：定点村卫生室应建立医疗保险管理组织，配备专（兼）职人员，卫生室须对居民医保参保病人的医疗费用单独建账，并按要求及时、准确地向市社会保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况。

第九条：定点村卫生室医务人员应加强基本医疗保险政策的学习，严格执行诊疗规范，坚持因病施治，合理治疗、合理收费。严格执行《浙江省医疗服务价格标准》、《浙江省医疗保险服务项目目录》和《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定。

第十条：定点村卫生室应当认真审核就医患者的身份，在参保人员的病历资料中客观、真实、准确、及时地记载患者的病史资料，有义务提供审核医疗费用所需的全部诊疗资料及费用清单。严禁将非参保人员或其他参保人员的医疗费列入居民医保基金支付范围。

第十一条：市社会保险经办机构需对定点村卫生室年诊疗人次和参保对象年诊疗次数的统筹支出进行双控：单位年诊疗人次以上年度诊疗人次为基数，按不超过10%比例设定为统筹支出上限，超出部分诊疗费统筹基金不予支付；参保对象个人月诊疗次数一般不超过5次，年诊疗次数累计按不超过24次设定为统筹支出上限，超出部分诊疗费统筹基金不予支付。其中对参保对象月诊疗次数超过5次的，应建立“报告核查制”：即个人月诊疗次数超过5次时，村卫生室应当向乡镇（街道）社区卫生服务中心报告5次的诊疗相关情况说明，经本人确认并派人核查后报市社会保险经办机构和村委会，情况特殊的由村委决定公示，接受社会监督。

第十二条：市社会保险经办机构负责对定点村卫生室的医疗费用进行日常审核稽核工作，根据其业务情况，确定一定金额的年度履约保证金，专项用于年度内各项协议内容的履行和考核。可依据门诊量按一定比例进行抽样审核，对审核中发现的违规费用，按抽样比例放大至100%扣款。

第十三条：市社会保险经办机构按照居民医保的政策规定和签订的协议，按时足额与各定点村卫生室结算医疗费用（由社区卫生服务中心代为结算）。医疗费用结算坚持“总量控制，定额管理，年终考核”的原则，定点村卫生室每月发生的应由居民医保基金支付的医疗费用按照其他医疗机构基金结算办法执行。不符合规定的医疗费用不予支付，已支付的违规医疗费用须追回。

第十四条：市人力资源和社会保障行政部门负责定期不定期对定点村卫生室执行医疗保险政策、对参保人员的服务及医疗费用情况进行监督和检查，组织进行年度考核。市财政、卫生部门按各自职责做好定点村卫生室居民医保的监管，并配合年度考核检查等职能工作。

第十五条：定点村卫生室有下列情形之一的，市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，给予通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格，情节严重的移交司法部门处理：

（一）不认真核对参保人员信息，造成2次以上冒名刷卡支付的；

（二）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，病历记载与发生的医疗费用不符或发生的医疗费与病情不符；

(三) 违反卫生部颁布的《处方管理办法》，开大处方、人情方或分解处方、重复开药、超剂量配药或串换药品、物品的；

（四）向病人提供假冒伪劣药品或过期药品的；

（五）为未定点的村卫生室代记帐刷卡的；

（六）违反收费规定，擅自提高收费标准的；

（七）虚记或多记诊疗项目、药品等费用，套取统筹基金的；

（八）与参保人员联合作假，骗取统筹基金的；

（九）为参保人员出具虚假诊疗资料的；

（十）其他违反医疗保险政策规定的。

第十六条：按照“谁举办谁负责”的原则，村卫生室的法律地位独立。村集体举办的卫生室，法人为村民委员会，法人代表为村民委员会主任。故定点村卫生室的村委（居委）会，对定点村卫生室的违法违规行为须承担相应的法律责任。

第十七条：乡镇（街道）社区卫生服务中心承担对村卫生室的业务管理和指导职能，协助共同做好辖区内定点村卫生室的监管职责；对月诊疗次数超过5次的参保人员协助核查，并登记报相关部门备案；配合市社会保险经办机构对定点村卫生室违规费用的追缴和处罚，并承担定点村卫生室违法违规及处罚扣款和连带法律责任。

第十八条：因违法违规行为被取消定点资格的村卫生室，一年内不得重新申请定点资格。

第十九条：定点村卫生室的违规处罚和举报奖励参照上虞市基本医疗保险定点医疗机构管理相关政策规定。

第二十条：本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释实施，从公布之日起执行。市社会保险经办机构应根据本办法精神制定并签订居民医保定点服务协议。

附件：上虞市城乡居民基本医疗保险定点村卫生室资格审批表

上虞市人力资源和社会保障局        上 虞 市 财 政 局

                                  上 虞 市 卫 生 局

                                  二〇一三年五月十六日