朗读
为进一步落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、人力社保部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和区政府《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的意见》（虞政发〔2013〕36号）及人力社保部门相关付费方式改革文件精神，保障城乡居民基本医疗保险参保人员基本医疗需求，提高医疗服务资源和基本医疗保险基金使用效率，经研究，现对上虞区城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）费用结算管理办法作以下调整和补充：
一、总额控制管理
基本医疗保险基金继续实行总额控制管理，具体分上虞区级医疗机构；区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）；上虞区外绍兴市内医疗机构；绍兴市外医疗机构（含外地突发医疗报销）；上虞区内新增定点医疗机构（含新增民营医院）、2014年滞后结算费用及新增格列卫等15种药品；2015年终统筹调节预留资金等七部分。
二、控制额确定
（一）根据2014年度、2015年1-5月份城乡居民医保医疗费发生情况和总额控制制度执行情况、2015年城乡居民医保基金筹资情况，以2014年度、2015年1-5月份城乡居民医保实际报销额为基数，适当考虑就诊人次及医疗费增长率，根据以收定支原则，按2015年城乡居民医保征费额全额安排总控制额。
（二）上虞区级医疗机构按门急诊、特门、住院人次、滞后结算费用及均次报销费用等因素并进行综合调控设定医保支付控制额；区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）不设控制指标；上虞区外绍兴市内医疗机构按2014年度实际报销额增长18%设定医保支付控制额；绍兴市外医疗机构（含外地突发医疗报销）按2014年度实际报销额增长10%设定医保支付控制额；其余用于上虞区内新增定点医疗机构（含新增民营医院）、2014年滞后结算费用及新增格列卫等15种药品；2015年终统筹调节预留资金等（详见附件1、2、3）。
三、决算管理
决算按医保年度执行。区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）医保费用按实结算；上虞区级医疗机构及民营医疗机构实际报销额小于或超过控制额的，按以下办法结算和奖励：
（一）区级医院控制指标
1.住院病人均次费用
区人民医院、中医医院、妇幼保健院、二院以2015年1-5月份实际发生均次报销金额为基数（以区社保局数据为准），按6-12月住院均次报销费用增长不超过5%设立。
2.药占比（不含中草药）
区人民医院、中医医院、妇幼保健院、二院控制在2014年度药占比的96%以内。
3.百元耗材比（不含药品收入）
其中人民医院、中医医院控制在2014年百元耗材比的97%以内，二院控制在2014年百元耗材比的98%以内，妇幼保健院控制在2014年百元耗材比的99%以内。
4.检查收入占比
区人民医院、中医医院、妇幼保健院、二院控制在2014年度检查收入占比的99%以内。
各区级医院对住院病人均次费用报销额度、药占比、百元耗材比、检查收入占比其中任何一项超过设定值的分别确定医院承担额度，超过设定值的每上涨0.2%，超过控制额部分医院全额承担0.5%，如医院住院病人均次费用低于设定值时，此承担费用可抵扣。均次费用虽零增长但存在人为因素（如分解住院、非正常住院等）的，因分解住院、非正常住院等原因发生的医疗费用由医疗机构承担。
5.区级医院超过控制额的，超额部分医院分担8%。
（二）上虞区基层医疗机构（含区级医院分院、皮肤病防治院）不设控制指标。
（三）民营医疗机构住院控制指标
因民营医疗机构开业时间短，业务基础数据不全，对其按以下方式设立控制指标：
1.综合类医疗机构住院病人均次费用结算限额为2014年度绍兴市上虞第二人民医院出院均次费用报销金额的60%。
2.中医骨伤类医疗机构住院病人均次费用结算限额为绍兴市上虞中医医院2014年出院病人均次费用报销金额的75%。
3.精神类医疗机构住院结算限额为250元/天/床。
4.养老护理康复类医疗机构住院结算限额为300元/天/床，单张床位年支付限额为8万元。
民营医疗机构的门诊费用暂不设控制额。
民营医疗机构住院费用低于上述控制额的，按实结算；超过上述控制额的，超额部分医疗费用由医疗机构全额承担。综合类医疗机构和中医骨伤类医疗机构等住院费用虽未超出控制额但存在人为因素（如分解住院、非正常住院等）的，因分解住院、非正常住院等原因发生的医疗费用由医疗机构承担。
（四）区级公立医疗机构年度实际报销额小于控制额，城乡居民医保政策范围外费用小于10%的，给予各区级医院差额部分30%奖励，上虞区外医疗机构医保实际报销额低于控制额（12171万元）的，再给予各区级医院低于控制额部分15%的奖励，分配方法按各区级医院城乡居民医保支付费用占区级医院城乡居民医保支付总费用的比例确定，奖励资金由财政支付。
（五）绍兴市外医疗机构医保实际报销额超过控制额的，对差额部分由上虞区级医院和医保基金按1：9的比例分担，各区级医院的承担额根据其城乡居民医保支付费用占区级医院城乡居民医保支付总费用的比例确定（上虞第二人民医院除外）。
四、财务管理
（一）为了提高基金征缴率，财政补贴由各级财政按规定时间和要求划入城乡居民医保基金。
（二）城乡居民医保基金按医保年度进行决算，当年结余基金结转下年使用，当年超支部分先由历年结余基金弥补，仍有不足的，由区财政予以全额补贴。
（三）社保局根据区内各定点医疗机构实际发生数按月与医疗机构结算医保费用。每年决算时，对区级医疗机构有奖励的，奖励资金由区财政根据区府办或区医改办文件精神拨付给医院，达不到住院控制指标的情况下，区级医院应承担的金额全额缴区财政社保风险基金。
五、监督管理
（一）发改、人力社保、卫计、财政等部门应加强对定点医疗机构费用控制和医疗服务的监控管理，由区医改办牵头对区级医院进行抽查，加强监督管理；并要通过结算制度改革，促进定点医疗机构主动控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量。
（二）卫计部门要推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊，引导基层医疗机构增加业务量，提高县域内就诊率。
（三）区级医疗机构要加强对转绍兴市外医院就医的管理，原则上第二人民医院转院权限限转区内上级医院、上虞妇幼保健院转区外就医权限限妇幼相关科目（特殊情况除外）。转院须由副主任职称及以上经治医师出具建议意见并经科主任审核签字同意。
（四）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行国家、省《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则。区级医疗机构、各民营医疗机构、中心卫生院要严格掌握住院指征并进一步推进临床路径工作。
（五）城乡居民基本医疗保险决算管理中的重大问题由结算管理办公室讨论决定。
六、其他
（一）本办法在实施中的具体问题由区人力社保部门负责解释。
（二）本办法自2015年 1月1日起施行，原有关上虞区城乡居民基本医疗保险费用结算规定与本办法不一致的，以本办法为准。
附件：1.2015年度城乡居民医保基金总额控制汇总表
2.2015年度区级医疗机构城乡居民医保基金总额控制表
3.2015年度区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）城乡居民医保基金支出预算表
绍兴市上虞区人民政府办公室
2015年9月13日
附件1：
2015年度城乡居民医保基金总额控制汇总表
单位：万元
|
序号 |
报销项目 |
2015年度控制额 |
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|
1 |
上虞区内公立医疗机构 |
区级医疗单位 |
21793.04 |
|
|
2 |
区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室） |
4188.55 |
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|
3 |
上虞区外绍兴市内医疗机构 |
3779.07 |
||
|
4 |
绍兴市外医疗机构（含外地突发医疗报销） |
8392.08 |
||
|
5 |
上虞区内新增定点医疗机构（含新增民营医院） |
750.00 |
||
|
6 |
2014年滞后结算费用及新增格列卫等15种药品 |
|||
|
7 |
2015年终统筹调节预留资金 |
74.86 |
||
|
合计： |
|
38977.60 |
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附件2:
2015年度区级医疗机构城乡居民医保基金总额控制表
单位：万元
|
序号 |
医疗机构 |
2015年度控制额（预测值） |
|
1 |
上虞人民医院 |
12644.89 |
|
2 |
上虞中医医院 |
5279.99 |
|
3 |
上虞妇幼保健院 |
627.48 |
|
4 |
上虞第二人民医院 |
3240.67 |
|
合计 |
21793.04 | |
附件3:
2015年度区级医院分院、皮防院、基层医疗机构
（含村卫生室）城乡居民医保基金支出预算表
单位：万元
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序号 |
单 位 |
预算控制额 |
|
1 |
上虞区崧厦社区卫生院（除第二医院） |
265.98 |
|
2 |
上虞区东关中心卫生院 |
329.68 |
|
3 |
上虞区丰惠中心卫生院 |
710.42 |
|
4 |
上虞区章镇中心卫生院 |
392.58 |
|
5 |
上虞区小越中心卫生院 |
244.97 |
|
6 |
上虞区下管中心卫生院 |
67.62 |
|
7 |
上虞区百官街道卫生院 |
203.30 |
|
8 |
上虞区曹娥街道卫生院 |
215.29 |
|
9 |
上虞区道墟镇卫生院 |
308.51 |
|
10 |
上虞区上浦镇卫生院 |
112.92 |
|
11 |
上虞区汤浦镇卫生院 |
78.41 |
|
12 |
上虞区长塘镇卫生院 |
58.41 |
|
13 |
上虞区梁湖镇卫生院 |
172.89 |
|
14 |
上虞区永和镇卫生院 |
120.51 |
|
15 |
上虞区丁宅乡卫生院 |
53.61 |
|
16 |
上虞区陈溪乡卫生院 |
27.50 |
|
17 |
上虞区岭南乡卫生院 |
45.77 |
|
18 |
上虞区驿亭镇卫生院 |
85.82 |
|
19 |
上虞区谢塘镇卫生院 |
288.82 |
|
20 |
上虞区盖北镇卫生院 |
129.56 |
|
21 |
上虞皮肤病防治院 |
8.00 |
|
22 |
上虞区内村卫生室 |
267.98 |
|
|
合计 |
4188.55 |
注：各乡镇街道卫生院预算含下属社区卫生服务机构(不含村卫生室)
