朗读
各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：
现将《2016年上虞区城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
绍兴市上虞区人民政府办公室
2016年6月14日
2016年上虞区城乡居民基本医疗保险费用
结算管理办法（试行）
为进一步落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、人力社保部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和区政府《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的意见》（虞政发〔2013〕36号）及人力社保部门相关付费方式改革文件精神，保障城乡居民基本医疗保险参保人员基本医疗需求，提高医疗服务资源和基本医疗保险基金使用效率，经研究，现确定2016年上虞区城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）费用结算管理办法如下：
一、总额控制管理
基本医疗保险基金继续实行总额控制管理，具体分上虞区级医疗机构；区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）、震元堂上虞药店凯美纳支出费用；上虞区外绍兴市内医疗机构；绍兴市外医疗机构（含外地突发医疗报销）；上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2015年滞后结算费用及格列卫等特殊药品等五部分。
二、控制额确定
（一）根据2015年度城乡居民医保医疗费发生情况和总额控制制度执行情况、2016年城乡居民医保基金筹资情况，以2015年城乡居民医保实际报销额为基数，适当考虑就诊人次及医疗费增长率，根据以收定支原则，按2016年城乡居民医保征费额全额安排总控制额。
（二）以2015年实际发生额为基数，上虞区级医疗机构按2.5%的增长率设定医保支付控制额；区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）、震元堂上虞药店凯美纳支出费用不设控制指标，按20%增长率设定预算额；上虞区外绍兴市内医疗机构按5%的增长率设定医保支付控制额；绍兴市外医疗机构（含外地突发医疗报销）按10%的增长率设定医保支付控制额；其余用于上虞区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2015年滞后结算费用及格列卫等特殊药品等（详见附件1、2、3）。
三、决算管理
（一）控制指标
1.区级医疗机构控制指标
（1）住院病人均次费用
2016年实际发生均次报销金额（社保信息系统数据），按同比增长不超过5%设立。
（2）药占比（不含中草药）
区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2015年度药占比的98%以内。
（3）百元耗材比（不含药品收入）
其中区人民医院、区中医医院控制在2015年百元耗材比的98%以内，区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2015年百元耗材比的99%以内。
（4）检查收入占比
区人民医院、区中医医院、区妇幼保健院、区第二人民医院控制在2015年度检查收入占比的99%以内。
2.民营医疗机构住院控制指标
（1）精神类医疗机构住院结算限额为250元/天/床。
（2）养老护理康复类医疗机构住院结算限额为300元/天/床，单张床位年支付限额为8万元。
民营医疗机构的门诊费用暂不设控制额。
（二）决算办法
决算按医保年度执行。区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）、震元堂上虞药店凯美纳支出费用不设控制指标，按实结算。
上虞区级医疗机构及民营医疗机构实际报销额小于或超过控制额的，按以下办法结算和奖励：
1.区级医院超过控制额的，超额部分医院分担8%。各区级医院对住院病人均次费用报销额度、药占比、百元耗材比、检查收入占比其中任何一项超过设定值的，每超0.2%，超过控制额部分医院再承担0.5%，如医院住院病人均次费用低于设定值时，此承担费用可抵扣。均次费用虽未超过设定值，但存在分解住院的，分解住院率每增0.2%，超过控制额部分医院再承担0.5%。
绍兴市外医疗机构医保实际报销额超过控制额的，差额部分由上虞区级医院和医保基金按1：9的比例分担，各区级医院的承担额根据其城乡居民医保支付费用占区级医院城乡居民医保支付总费用的比例确定（区第二人民医院除外）。
2.区级医院年度实际报销额小于控制额，城乡居民医保政策范围外费用小于10%的（社保信息系统数据），给予各区级医院差额部分30%奖励；城乡居民医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际奖励额。
上虞区外医疗机构医保实际报销额低于控制额（13021.96万元）的，再给予各区级医院低于控制额部分15%的奖励，分配方法按各区级医院城乡居民医保支付费用占区级医院城乡居民医保支付总费用的比例确定，各区级医院城乡居民医保政策范围外费用大于10%的，每超过1%，扣减10%的实际奖励额。
各区级医院对住院病人均次费用报销额度、药占比、百元耗材比、检查收入占比其中任何一项超过设定值的，每超0.2%，奖励部分扣减0.5%，如医院住院病人均次费用低于设定值时，此承担费用可抵扣。均次费用虽未超过设定值，但存在人为因素（如分解住院等）的，分解住院率每增0.2%，奖励部分扣减0.5%。
奖励资金由财政支付。
3.民营医疗机构住院费用低于控制额的，按实结算；超过控制额的，超额部分医疗费用由医疗机构全额承担。住院费用存在人为因素（如分解住院、非正常住院等）的，因分解住院、非正常住院等原因发生的医疗费用由医疗机构承担。
四、财务管理
（一）为了提高基金征缴率，财政补贴由各级财政按规定时间和要求划入城乡居民医保基金。
（二）城乡居民医保基金按医保年度进行决算，当年结余基金结转下年使用，当年超支部分先由历年结余基金弥补，仍有不足的，由区财政予以全额补贴。
（三）社保局根据区内各定点医疗机构实际发生数按月与医疗机构结算医保费用。每年决算时，对区级医疗机构有奖励的，奖励资金由区财政根据区府办或区医改办文件精神拨付给医疗机构；控制指标未达标，医疗机构应承担的金额全额缴区财政社保风险基金。
五、监督管理
（一）发改、人力社保、卫计、财政等部门应加强对定点医疗机构费用控制和医疗服务的监控管理，由区医改办牵头对区级医疗机构、民营医疗机构进行抽查，加强监督管理；并通过结算制度改革，促进定点医疗机构主动控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量。
（二）卫计部门要推行基层首诊、分级诊疗、双向转诊，引导基层医疗机构增加业务量，提高县域内就诊率。
（三）区级医疗机构要加强对转绍兴市外医疗机构就医的管理，原则上第二人民医院转院权限限转区内上级医疗机构、妇幼保健院转区外就医权限限妇幼相关科目（特殊情况除外）。转院须由副主任职称及以上经治医师出具建议意见并经科主任审核签字同意。
（四）定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应严格执行国家、省《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则。区级医疗机构、各民营医疗机构、中心卫生院要严格掌握住院指征并进一步推进临床路径工作。
（五）城乡居民基本医疗保险决算管理中的重大问题由结算管理办公室讨论决定。
六、其他
（一）本办法在实施中的具体问题由区人力社保部门负责解释。
（二）本办法自2016年 1月1日起施行，原有关上虞区城乡居民基本医疗保险费用结算规定与本办法不一致的，以本办法为准。
附件1.2016年度城乡居民医保基金总额控制汇总表
2.2016年度区级医疗机构城乡居民医保基金总额控制表
3.2016年度区级医院分院、皮防院、基层医疗机构（含村卫生室）、震元堂上虞药店城乡居民医保基金支出预算表
附件1：
2016年度城乡居民医保基金总额控制汇总表
单位：万元
|
序号 |
报销项目 |
2016年度控制额 | |
|
1 |
上虞区内公立医疗机构 |
区级医疗单位 |
20525 |
|
2 |
区级医院分院、皮防院、震元堂上虞药店凯美纳支出费用、基层医疗机构（含村卫生室） |
5844.29 | |
|
3 |
上虞区外绍兴市内医疗机构 |
3606.38 | |
|
4 |
绍兴市外医疗机构（含外地突发医疗报销） |
9415.58 | |
|
5 |
民营医疗机构 新增定点医疗机构 2014年滞后结算费用及新增格列卫等特殊药品 |
626.89 | |
|
|
合 计 |
40018.14 | |
附件2:
2016年度区级医疗机构城乡居民医保基金总额控制表
单位：万元
|
序号 |
医疗机构 |
2016年度控制额 |
|
1 |
上虞人民医院 |
11985 |
|
2 |
上虞中医医院 |
4879 |
|
3 |
上虞妇幼保健院 |
561 |
|
4 |
上虞第二人民医院 |
3100 |
|
合 计 |
20525 | |
附件3:
2016年度区级医院分院、皮防院、基层医疗机构
（含村卫生室）、震元堂上虞药店城乡居民医保基金支出
预算表
单位：万元
|
序号 |
单 位 |
预算控制额 |
|
1 |
上虞区崧厦社区卫生院（除第二医院） |
326.21 |
|
2 |
上虞区东关中心卫生院 |
468.28 |
|
3 |
上虞区丰惠中心卫生院 |
1009.68 |
|
4 |
上虞区章镇中心卫生院 |
528.56 |
|
5 |
上虞区小越中心卫生院 |
338.72 |
|
6 |
上虞区下管中心卫生院 |
99.35 |
|
7 |
上虞区百官街道卫生院 |
313.96 |
|
8 |
上虞区曹娥街道卫生院 |
320.16 |
|
9 |
上虞区道墟镇卫生院 |
412.92 |
|
10 |
上虞区上浦镇卫生院 |
136.55 |
|
11 |
上虞区汤浦镇卫生院 |
102.7 |
|
12 |
上虞区长塘镇卫生院 |
85.8 |
|
13 |
上虞区梁湖镇卫生院 |
227.44 |
|
14 |
上虞区永和镇卫生院 |
140.00 |
|
15 |
上虞区丁宅乡卫生院 |
70.08 |
|
16 |
上虞区陈溪乡卫生院 |
39.25 |
|
17 |
上虞区岭南乡卫生院 |
66.38 |
|
18 |
上虞区驿亭镇卫生院 |
116.89 |
|
19 |
上虞区谢塘镇卫生院 |
366.88 |
|
20 |
上虞区盖北镇卫生院 |
173.78 |
|
21 |
上虞皮肤病防治院 震元堂上虞药店凯美纳支出费用 |
32.74 |
|
22 |
上虞区内村卫生室 |
467.96 |
|
|
合 计 |
5844.29 |
注：各乡镇街道卫生院预算含下属社区卫生服务机构(不含村卫生室)
