朗读
虞政办发〔2019〕95号
各乡镇人民政府、街道办事处，区直各部门和单位：
《2019年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法》已经区政府同意，现予印发，请结合实际，认真组织实施。
绍兴市上虞区人民政府办公室
2019年7月23日
2019年上虞区基本医疗保险费用结算管理办法
为进一步落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省人力资源和社会保障厅等6部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）和区委区政府《关于印发上虞区县域医疗卫生服务共同体建设实施方案的通知》（区委办〔2018〕93号）等文件精神，结合近年来医保运行情况和支付方式改革实际，特制定本基本医疗保险费用结算管理办法。
一、指导思想和基本原则
坚持以人民为中心的发展思想，以高质量建设“健康上虞”为主线，深化“三医联动”，结合医共体建设，引导公立医院发挥引领作用，主动控制医疗费用不合理增长，积极带动基层医疗机构医疗服务提升，落实分级诊疗制度，提高基层就诊率和县域就诊率，维护参保人员的合法权益，有效保障医保基金的安全运行。
坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实行基金年度预算管理。在全区开展按病组点数法（DRGs）支付方式改革前，按照“总额预算、结余共享、超支分担、分类管理”的思路，对医共体实行“总额控制、指标考核”，对较大规模民营医疗机构实行“预算安排、指标控制”，通过支付方式改革，促使定点医疗机构建立合理医疗、合理用药、主动控费的良性机制，有效利用医药卫生和基本医疗保险资源。
二、总额确定
根据医保统筹基金收入情况，结合政策调整因素、2018年定点医疗机构医疗费增长情况、医保统筹基金实际支出额，确定2019年统筹基金预算总额。按职工基本医疗保险统筹基金、城乡居民基本医疗保险统筹基金分别实行总额预算管理。
（一）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：确定2019年统筹基金预算总额57474万元。具体分人民医院医共体，中医院医共体，药店，区外市内医疗机构，绍兴市外医疗机构，区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2018年滞后结算费用，调节基金等7部分。
1.人民医院医共体控制额为22073万元，其中基层成员单位不少于14%。
2.中医医院医共体控制额为7884万元，其中基层成员单位不少于26%。
3.民营和新增定点医疗机构及2018滞后结算费预算额为2491万元。
4.药店设预算额为4602万元。
5.上虞区外市内医疗机构设预算额为4188万元。
6.绍兴市外医疗机构设预算额为13838万元。
7.医保调节基金提取2398万元，使用范围及顺序：(1)医务室、谈判药品支出；(2)民营医疗机构、新增定点医疗机构、滞后结算费用、药店等的增长支出；(3)药品、诊疗项目按规定调价的；(4)职工医保政策有较大调整的；(5)定点医疗机构开展新技术、新项目、新增大型设施设备产生的医疗费用；(6)其他需要调整预算指标的。若有结余，用于对医共体控制额调整，按控制额比例分配，年度结算时审定。
年度内职工医保统筹基金不足支付时在历年结余基金中列支。
（二）城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）：确定2019年统筹基金预算总额60743万元（其中统筹基金缴费收入54631万元，财政补贴资金6112万元）。具体分人民医院医共体，中医院医共体，区外市内医疗机构，绍兴市外医疗机构，区内民营医疗机构、新增定点医疗机构、2018年滞后结算费用，调节基金等6部分。
1.人民医院医共体控制额为26737万元，其中基层成员单位不少于18%（含村卫生室）；
2.中医医院医共体控制额为11151万元，其中基层成员单位不少于34%（含村卫生室）；
3.民营和新增定点医疗机构及2018滞后结算费预算额为2884万元；
4.上虞区外市内医疗机构设预算额为5709万元；
5.绍兴市外医疗机构设预算额为11897万元；
6.医保调节基金提取2365万元，使用范围及顺序：(1)生育费用、谈判药品支出；(2)民营医疗机构、新增定点医疗机构、滞后结算费用等的增长；(3)药品、诊疗项目按规定调价的；(4)城乡医保政策有较大调整的; (5)定点医疗机构开展新技术、新项目、新增大型设施设备产生的医疗费用；(6)其他需要调整预算指标的。若有结余，用于对医共体控制额调整，按控制额比例分配，年度结算时审定。
年度内城乡医保统筹基金不足支付时由区社会保障风险准备金和财政资金予以保障。
三、决算管理
（一）控制指标（职工医保、城乡医保分别计算）
1.医共体控制指标
（1）住院病人均次费用
2019年实际发生均次报销金额（医保信息系统数据），按同比增长不超过5%设立。
（2）住院人次人头比
按同比增长不超过0.5%设立。
2.民营医疗机构控制指标
