浦政办发〔2012〕161号

浦江县人民政府办公室

关于印发浦江县城镇职工基本医疗保险、城乡

居民医疗保险费用结算管理暂行办法的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门：

《浦江县城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险费用结算管理暂行办法》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

浦江县人民政府办公室

2012年11月15日

浦江县城镇职工基本医疗保险、城乡居民

医疗保险费用结算管理暂行办法

为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见》（人社部发〔2011〕63号）、《浙江省政府办公厅关于印发浙江省县级公立医院综合改革试点指导意见的通知》（浙政办发〔2011〕101号）等文件精神，结合我县实际，制定本办法。

一、本办法适用于浦江县医疗社会保险管理处与本县范围内定点医疗机构之间的基本医疗保险费用结算。

二、按照“总额控制、合理支付、消除浪费，节约共享、超支分担”的原则，实行基本医疗保险总额预算管理，积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险费用结算工作。

三、本办法所称医疗费用是指参保人员在医疗机构发生的以下费用：

（一）住院医疗费用；

（二）普通门诊医疗费用；

（三）特殊病种门诊费用；

（四）其他医疗费用。

住院医疗费用先行实施总额预算管理，普通门诊医疗费用、特殊病种门诊及其他医疗费用逐步实行总额预算管理。

四、总额预算管理的医疗费用是指参保人员在医疗机构产生的总医疗费用。

总额预算管理实行预决算制度，年初确定各医疗机构年度医疗费用预算总额，年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行决算。新增定点医疗机构首个费用结算年度内发生的医疗费用，在不超过金华市内同等级定点医疗机构次均费用等相关指标的基础上，实行按项目付费方式进行结算。

五、城镇职工医疗保险每年9月底前，城乡居民医疗保险每年4月底前，县人力社保局根据上年度各医疗机构的医疗费用决算情况，结合实际提出当年的预算总额建议方案，征询相关医疗机构意见后，会同县发改局、县财政局、县卫生局等相关部门研究确定。

住院费用预算总额确定：住院次均费用以定点医疗机构的上一年度住院次均费用为基础确定（按照次均费用零增长的要求，对于定点医疗机构2012年的次均费用比2011年有增或减的，则参考全金华市同等级定点医疗机构平均水平后作适当调整）；人次数以上年度住院就诊人次数为基数，年度人次增长率暂按7%。

当年预算总额=上一结算年度一般住院就诊人次数×（1+7%）×确定的一般住院次均费用+特殊费用；

为切实保障医疗机构医疗技术水平提高和重危病人不可预测等实际情况，对医疗机构住院费用就高预留3%人次单独计算特殊费用，其总费用应控制在上一结算年度同口径人次增7%的费用总额以内。