CPYD01-2019-0035

平阳县人民政府办公室文件

平政办〔2019〕144号

平阳县人民政府办公室

关于做好平阳县2020年城乡居民基本医疗保险工作的通知

各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

为进一步完善城乡居民基本医疗保障（以下简称城乡居民医保）制度，确保城乡居民医保工作可持续性开展，根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于印发2019年城乡居民基本医疗保障工作实施方案的通知》（浙医保联发〔2019〕15号）、《温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知》（温政发〔2018〕1号）精神，结合本县实际，现就做好2020年度我县城乡居民医保工作有关事项通知如下：

一、参保范围

（一）本县内的下列人员应参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）：

1.具有本县户籍的非从业人员；

2.本县大中专院校（含技校）在册学生及中小学、幼儿园的在册学生儿童；

3.本统筹区内持有居住证且选择参加城乡居民基本医疗保险的人员；

4.国家、省、市规定的其他人员。

（二）符合参保条件的退役军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生以及未能按规定一次性补足规定年限职工医保费的退休参保人员等人员可以在3个月内办理参保缴费手续，缴纳当年度城乡居民医保费后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

（三）新生儿父母一方参加本县城乡居民医保的，新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费，从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费；父母双方均没参加本县城乡居民医保的新生儿需全额缴纳当年度城乡居民医疗保险费的个人缴费部分，新生儿当年参保后按以下规定享受城乡居民医保待遇：

1.出生 3 个月内办理参保手续的，即可享受当年度城乡居民医保待遇；

2.出生 3 个月之后办理参保手续的，从参保（缴纳）次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

（四）城乡居民医保参保人员缴费当年转为参加职工医保（职工医保一档，下同）的，在缴费当月享受职工医保门诊统筹待遇，在连续缴满职工医保费6个月后的第7个月起享受职工医保住院统筹待遇，参加职工医保缴费6个月内发生的住院医疗费用按城乡居民医保的待遇执行。参保人员达到国家法定退休年龄时，其本县原城乡居民医保缴费年限按5年折1年的标准折算为职工医保缴费年限。其中，学生儿童参加城乡居民医保，其城乡居民医保缴费年限不能折算为职工医保缴费年限。

二、筹资标准

2020年度我县城乡居民医保筹资标准为1150元/人（含大病保险），其中各级财政补助800元/人，个人缴纳350元/人。

特困供养人员、低保家庭、低保边缘户、持证残疾人、孤儿等困难群体和现役军人父母以及符合免缴条件的新生儿的个人缴纳部分由县财政解决，其城乡居民医保费由县财政全额补助。

三、筹资方式及期限

（一）医保年度。2020年1月1日至2020年12月31日为我县2020年城乡居民医保和大病保险实施年度。

（二）筹资方式。实行城乡居民医保费由以银行账户批扣为主的多渠道缴款方式。各城乡居民需在规定时间内办理银行账户批扣缴款，或通过各税务局（所）办税窗口、银行窗口、支付宝城市服务和web端等方式缴款。

（三）筹资期限。2020年城乡居民医保筹资参保的个人缴费期限为发文之日起至2019年12月25日，逾期原则上不予办理。

2020年1月10日前，各乡镇人民政府要完成参保人员信息校对等工作。

2020年3月31日前，县医保局和县税务局对未缴费的个人数据进行清理核销。

（四）参保公示。各乡镇完成参保数据录入后，要及时按村（居）打印参保人员名册，在村（居）公示栏内公示7天，接受群众监督核对。

已办理银行批扣以及其它非现金缴纳的参保人员，非个人原因未到账成功的，查明原因后给予补办。

四、待遇保障

在一个医保年度内，参保人员发生符合基本医疗保险规定范围的费用纳入报销范围。

（一）普通门诊医疗待遇。

1.门诊统筹起付标准。城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负；超过起付标准至最高限额1500元以下的部分，按以下比例支付：

（1）在政府举办的基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；

（2）在本县内其他定点医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。

2.门诊慢性病病种暂定为高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、高脂血症、癫痫等14种。按以下比例支付：

（1）在政府举办的基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付60%，个人自负 40%，其中肺结核基层门诊报销比例为70%，个人自负30%；

（2）在本县内其他定点医疗机构及定点零售药店就医的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。

（3）高血压、糖尿病等两病门诊费用在县级医院及民营医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%。

其他按照《关于印发<温州市建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案>的通知》（温医保发〔2019〕6号）文件执行。

3.超过最高限额的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

（二）住院医疗待遇。

1.最高限额。医保年度内符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额为20万元。

2.起付标准。一个医保年度内设一次住院起付标准，具体为：县内乡镇卫生院为300 元，县内县级医院（含民营医疗机构）400元，县外700元。

参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

3.支付比例。参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，城乡居民医保基金按以下比例支付：

（1）在县内乡镇卫生院住院的，城乡居民医保基金支付85%，个人自负15%；

（2）在县内县级医院（含民营医疗机构）住院的，城乡居民医保基金支付75%，个人自负25%；

（3）在县外市内住院的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；

（4）在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付40%，个人自负60%。

参保人员因病情需要转县外住院的，需辖区内二级以上医疗机构出具转诊证明书。未按规定转诊或办理异地安置手续的，支付比例在原有基础上，下降5个百分点。