朗读
2010年平湖市城乡居民合作医疗保险实施办法
为进一步完善我市城乡居民合作医疗保险制度，根据《嘉兴市人民政府关于做好全市2010年城乡居民合作医疗保险工作的意见》（嘉政发〔2009〕91号）文件精神，结合我市实际，制定2010年平湖市城乡居民合作医疗保险实施办法。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，以全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会、逐步实现城乡社会医疗保障一体化为目标，根据嘉兴市“十个统一”的要求，积极推行适应我市经济发展水平、城乡居民经济承受能力及医疗供需状况的城乡居民合作医疗保险制度。遵循自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度的原则，不断提高城乡居民的健康保障水平，促进全市经济社会协调发展。
二、参保办法
（一）参保对象
1、本地户籍城乡居民。
2、非本地户籍在本地办理非临时居住证的新居民及其子女。
3、嘉兴学院平湖校区在校大学生。
上述人员，凡已参加市内外职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、外地合作医疗保险等由政府资助的医疗保障制度的，为非参保对象，不得参加本市城乡居民合作医疗保险，参保对象只能选择一个县（市、区）级统筹单位参保。
（二）参保方法
1、本地户籍参保对象以户为单位整户参保，以户口簿为准，到户口所在地村委会、居委会办理。城镇中小学生由所在学校负责督促参保并做好统计工作。
2、非本地户籍参保对象以户或个人为单位参保，在居住证发放的镇(街道)新居民事务所办理参保手续。
3、嘉兴学院平湖校区在校大学生参保对象，在学校办理参保手续。
以上人员应在规定期限内参保，一年一次，不得中途补办或退保。
4、新生儿、复员退伍军人、归正人员、出国回归人员及新入户我市的人员（如移民、婚嫁入户等），在该户其他应保人员已参加合作医疗保险的前提下，可以凭相关有效证件补办参保手续，一次缴纳全年应缴费用，手续办妥后即可享受，参保前所发生的医疗费用不予报销。
（三）工作要求
1、农村居民合作医疗参保率达到95%以上；城镇居民参保率达到90%以上（其中城镇中小学生参保率达到90％以上）；大学生参保率达到90%以上。
2、2010年度合作医疗保险参保截止期为
三、筹资与管理
（一）城乡居民合作医疗保险制度采取城乡居民个人出资，政府补助的筹资方式。由中央财政、省财政、市财政、镇（街道）财政、城乡居民五级筹资，市集中统一管理。
（二）参保人员每人每年筹资300元。本市城乡居民个人出资110元，中央、省财政补助20元，市财政补助85元，镇、街道财政补助85元；非本地户籍新居民每人每年筹资300元，由个人或所在单位出资（企业出资部分税前列支），其中父母持有专业技术类居住证的中小学生个人出资110元，其余由市财政和所在镇、街道财政各半分担；嘉兴学院平湖校区在校大学生个人出资110元，省政府按城镇居民基本医疗保险补助办法和标准补助，其余部分由嘉兴市财政承担。每人每年30元用于建立个人账户，按统筹基金总额提取5%建立合作医疗风险基金。
（三）持有本市发放的《最低生活保障救助证》、《社会救助金领取证》、《特困职工优惠证》、《特困残疾人优惠证》等的低保人员、特困职工和特困残疾人以及60岁以上孤寡老人，属参保对象的，必须全部参加城乡居民合作医疗保险，个人缴费部分由市、镇（街道）两级财政各承担50%。
（四）由市、镇（街道）财政承担的资金，统一按上年度末在册农业人口总数和城镇居民实际参加合作医疗保险人数计算。于
（五）参保人员上缴的资金，由各镇、街道合医办于
（六）城乡居民合作医疗基金实行专户储存，专款专用，遵循以收定支、略有结余和公开、公平、公正的原则，收支运行纳入市财政专户管理。市合医办必须严格执行管理制度和财务制度，管好、用好合作医疗基金；要严格履行医药费审批手续，定期公布帐目，接受市城乡居民合作医疗监督委员会和城乡居民的监督。市审计局定期对市城乡居民合作医疗基金的管理使用情况进行专项审计。各镇（街道）合作医疗人员经费、工作经费、计算机网络建设及其必要的办公设备由同级财政负责解决，不得从城乡居民合作医疗统筹基金中支取。
（七）全市城乡居民合作医疗基金有结余的，结转下一年度使用；若出现超支，先用风险基金支付，如仍不足则经市城乡居民合作医疗管理委员会集体讨论，提出解决办法。
四、报销办法
（一）基金使用遵循“以筹定支、量入为出”的原则，全部用于城乡居民合作医疗保险参保人员医药费补偿。个人账户资金用于门诊医药费报销，当参保人发生住院医药费时，个人账户资金可用于支付住院医药费中自负部分费用。当年度个人账户有结余的，结转下年度使用。
（二）住院起报线：平湖市内镇（街道）级定点医疗机构300元、市级定点医疗机构500元、平湖市外各定点医疗机构800元、非定点医疗机构1000元。
（三）住院医药费实行分段按比例报销，同一年度内个人医药费补偿额累计计算，不超过封顶额。报销应按医药费发生先后顺序，每次住院费用分别结算，可报医药费不累计。同一年度内从第二次住院起，不扣起报线。个人全年累计最高报销享受额80000元（大中小学生及学龄前儿童120000元）。分段报销比例如下：
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可报医药费分段（元） |
报销比例 |
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起报线-10000 |
57% |
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10001-40000 |
60% |
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40000以上 |
70% |
（四）特殊门诊：直接用于恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病和精神病的门诊治疗费用，作为特殊门诊费用，按住院补偿方式报销。凡确诊为苯丙酮尿症的10岁以内患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。
（五）孕产妇计划内住院分娩实行定额补偿，每人次400元。前置胎盘大出血、重度胎盘早剥、葡萄胎、重度妊娠高血压综合症、异位妊娠等五种异常妊娠，及妊娠合并心脏病、急性肝炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、肾炎、肺结核、胰腺炎、重度高血压、重度贫血、重度肝胆汁瘀积综合症等十种妊娠合并症，按疾病住院补偿标准给予补偿。剖腹产术中发现子宫肌瘤、附件囊肿等疾病，并同时作手术切除者，其费用无法分割的，按疾病住院补偿标准给予补偿。已按疾病住院标准补偿的，不再享受定额补偿。已享受女职工生育保险补偿的，不再享受合作医疗补偿。
（六）门诊医药费报销：门诊费用（指除特殊病种外的其他门、急诊费用）不设起报线，首先由个人账户按可报费用50%的比例支付。个人账户用完后，在镇（街道）级定点医疗机构的门诊医疗费用由统筹基金按可报费用的30%支付；在平湖市级定点医疗机构的门诊医疗费用由统筹基金按可报费用的10%支付；对部分中医服务项目（见附件1）门诊补偿比例比西医提高5个百分点。平湖市以外医院门诊费用不予报销。统筹基金支付门诊费用年度个人累计封顶1000元。
（七）报销范围。药品类：参照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，甲类和限甲类药品全部列入报销范围；乙类和限乙类药品自理10%后列入报销范围；其他药品不列入报销范围。
医疗服务项目类：参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《医疗服务目录》。其中部分项目（见附件2），个人自理一定比例后列入合作医疗报销范围；其他不列入《医疗服务目录》的项目也不属于合作医疗报销范围。
下列情况合作医疗基金不予报销：
1、计划生育“四项手术”及采取其他计划生育措施所发生的医疗费用。
2、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗等）。
3、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、各种矫形及美容整形（如近视眼矫形术、减肥、增胖、增高、牙列正畸、镶牙、色斑牙治疗、除皱、去疤痕、隆胸、重睑术、脱发治疗、雀斑治疗、色素沉着治疗等）所发生的医疗费用。
4、交通事故、医疗事故、工伤及其他赔付责任应予支付的医疗费用。
5、出国出境期间所发生的一切医疗费用。
6、挂名住院或冒名住院所发生的医疗费用。
本办法未作规定的参照职工基本医疗保险报销范围。
（八）定点医疗机构
1、平湖市城乡居民合作医疗定点医疗机构由市合医办负责确定（具体名单见附件3）。
2、定点医疗机构要配合市合医办做好医疗服务和管理工作，为合作医疗信息化提供相应的软、硬件配套设施和技术支持，为参保人员就医提供方便。在诊疗过程中严格执行本办法的有关规定，遵守因病施治原则，做到合理检查、合理用药，严格控制医疗费用的不合理增长。
3、定点医疗机构有义务为参保人员就医提供正规发票、结算单据（住院病人提供住院期间费用汇总清单，门诊病人提供费用清单）及出院小结等；对合医办人员查阅参保人员病历及有关资料、了解当事人就医情况等予以积极配合。
4、为鼓励参保者就近就医，充分利用当地医疗卫生资源，合理控制医药费的增长，凡转嘉兴市级定点医疗机构住院，每段报销比例分别下降6个百分点；凡转嘉兴市以外定点医疗机构住院，每段报销比例分别下降10个百分点；凡在非定点医疗机构住院，每段报N>。长期居住在外的本市户籍居民,本人可选定一所就医方便的公立医院作为特殊定点医院，凭当地医疗保险机构定点医院证明及本人居住地暂住证，向市合作医疗办公室提出申请，自确认核准之日起，按嘉兴市外定点医疗机构的标准执行。
5、在外地突发疾病于非定点医疗机构首次住院，凭相关证明按嘉兴市外定点医疗机构标准给予补偿。
（九）参保人员在平湖市内定点医院住院，符合报销规定的，刷卡实时结报。不符合实时结报条件的（如外伤、产妇分娩等）及在市外定点医院住院的，凭住院医药费发票原件、转院证明、门诊病历、出院小结、医药费用汇总清单、生殖健康服务证（计划内分娩），向所在镇、街道合医办提出申请，由镇、街道合医办初审后，每周一次上报市合医办，市合医办在收到报销材料后十个工作日内完成审核结报工作。在年度结束后三个月内未申请补偿，作自动放弃处理。
（十）参保人员在平湖市内各定点医疗机构门诊就医，均应刷卡实时结报。特殊原因没有实时结报的门诊费用，凭发票原件定期向镇、街道合医办申请补偿。
（十一）同时参加商业医疗保险的人员，其合作医疗报销按发票实际金额计算，不受商业保险理赔金额的限制。参保者可凭医药费发票复印件、保险公司出具的理赔凭证办理报销手续。
（十二）城乡居民先参加我市合作医疗再参加其他政府性质的医疗保险的，凭其他单位报销凭证原件、医药费发票复印件、费用清单、出院小结、门诊病历卡办理合作医疗报销手续，合医办根据审定可报金额减去已得补偿金额后按比例报销。如果已参加其他政府性质的医疗保险再参加我市合作医疗者，其医药费合作医疗不予报销。已享受机关事业单位报销的，由报销单位出具相关证明，凭医药费发票复印件、费用清单、出院小结、门诊病历卡办理合作医疗报销手续，合医办根据审定可报金额减去单位已报销金额后按比例报销。
（十三）不能提供医药费用汇总清单者，其医药费在起报线以上部分，自理20%后，再分段按比例计算实报金额。
（十四）市城乡居w:st="on" Year="2009" Month="1" Day="1" IsLunarDate="False" IsROCDate="False">1月1日至
五、为鼓励先进，提高工作积极性，年末组织对有关部门、镇（街道）、村进行考核，对考核优秀的给予适当表彰和奖励。
六、为保持我市城乡居民合作医疗政策的相对稳定，从2010—2012年，如上级无重大政策调整，全市城乡居民合作医疗按本《实施办法》执行。
七、本办法由市城乡居民合作医疗管理委员会办公室负责解释。自
附件1：
提高补偿比例的中医诊疗项目
针刺：普通针刺（包括体针、快速针、磁针、金针、姜针、药针）、温针、微针针刺（包括舌针、鼻针、腹针、腕踝针、手针、面针、口针、项针、夹髓针、粗针）、头皮针、梅花针（包括七星针）、埋针治疗（包括穴位包埋、穴位埋线、穴位结扎）、耳针（包括耳穴压豆、耳穴埋针、磁珠压耳穴）、针刺运动疗法、电针（包括普通电针、电热针灸、电冷针）、放血疗法（包括穴位放血、静脉放血）、穴位注射（包括穴位封闭、自血疗法）、穴位贴敷治疗（包括纳米穴位敷贴）
灸法：灸法（包括艾条灸、艾柱灸、艾箱灸、天灸）、隔物灸法（包括隔姜灸、药饼灸、隔盐灸）、拔罐疗法（包括火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐）、药物罐（包括水罐）、游走罐
