朗读
各医疗卫生单位：
根据国家卫生和计划生育委员会办公厅关于《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（2014年版）要求，卫生局制定了《平湖市人感染H7N9禽流感医疗救治工作实施细则》（2014年版），请各医疗卫生单位结合本单位实际，制定医疗救治应急预案并组织学习。
附件：1、人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）
2、有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图
平湖市卫生局
2014年1月28日
平湖市人感染H7N9禽流感医疗救治工作
实施细则（2014年版）
为全力应对可能发生的人感染H7N9禽流感疫情，结合我市实际，制定《平湖市人感染H7N9禽流感医疗救治工作实施细则》（2014年版）。
一、工作目标
明确我市人感染H7N9禽流感医疗救治有关机构、组织的职责和任务，加强相互间的协调和衔接，提高应急处置和医疗救治能力，做到早发现、早报告、早诊断、早治疗，降低病死率，防止医院内感染的发生与疾病的传播。
二、健全组织
（一）医疗救治领导小组
平湖市人感染H7N9禽流感医疗救治领导小组人员如下：
组长：吴云昉
组员：陈纬国 许 敏 王建军 俞进 盛金峰 赵金龙
沈永伟 陆龙根
医疗救治领导小组的具体职责是有效整合我市医疗资源，一旦疫情发生，对人员、设备等进行统一调配，指派专家对我市疑难病例进行会诊、对危重病人的抢救进行指导；及时了解掌握我市人感染H7N9禽流感病人的病情及救治信息，并向有嘉兴市卫生局报告；贯彻、落实与人感染H7N9禽流感救治有关的规范、规定，提出管理和工作要求，对医疗机构人感染H7N9禽流感防治工作进行具体指导，并对各项工作落实情况进行检查督促；组织对各医疗卫生单位领导及医务人员的教育、培训，提高他们对防治人感染H7N9禽流感重要性的认识，提高对疾病的诊断能力和救治水平。
（二）医疗救治专家小组
平湖市人感染H7N9禽流感医疗救治专家小组人员如下：
组 长：陈纬国
副组长：斯一夫 陆龙根
组 员：俞 进 张爱观 于小华 张冬青 吴元华
顾永群 陈洪杰 张 慧 刘利群 王建华
王永根 陈广平 孙国平 阎 峻 马 震
专家小组的职责是在医疗救治领导小组的统一调配下，为我市疑难人感染H7N9禽流感病例的诊断提供指导和帮助；对我市危重人感染H7N9禽流感病人的抢救、治疗提供技术指导；接受卫生局指派的培训任务，对我市各医疗机构及其医务人员进行人感染H7N9禽流感防治知识的培训和对医院内感染控制的指导等。
（二）各单位临床救治小组
我市一院、二院、中医院都成立人感染H7N9禽流感临床救治小组。
平湖一院：斯一夫 张 慧 孙军浩 吴元华 陈洪杰 刘利群 陈士华 王 磊 马 震
平湖二院：张冬青 龚仁舫 钱娟芳 魏 烈 马 刚 钱美玉 沈素珍 陆卫良
中 医 院：于小华 孙 燕 陈 坤 殷 敏 马雪琴
王建华 毛小红 张爱观
临床救治小组的主要职责是指导做好本单位人感染H7N9禽流感防治中的临床诊治、实验室检测、隔离消毒和疫情上报等工作。
平湖一院（定点医院）的救治小组还应在疫情发生后进入隔离病房，对人感染H7N9禽流感病人实施封闭式、“零距离”的救治、护理，同时做好病房内部的协调及工作安排。
三、完善设置
（一）定点医院的设置
确定平湖一院为我市收治人感染H7N9禽流感定点医院，并对全市各医疗卫生单位进行业务指导。
在一院感染科设置收治人感染H7N9禽流感确诊病人和疑似病人隔离病区，一旦需要，能确保在最短时间内腾空病房并保证设备、人员及时到位。
（二）发热门诊的设置
我市一院、二院、中医院常年开设发热门诊、隔离留观病室，院感科、感染科加强对发热门诊的管理。各医疗机构都要认真SPAN>
（三）落实救护转运专用车辆
我市120指挥中心准备好救护转运专用车辆，负责接诊、转送可疑的有传染性的发热病人。一旦疫情发生，专用车辆分别运送不同种类病人。
四、规范管理
（一）加强院内感染的管理
各医疗卫生单位要根据医院感染管理的有关要求，高度重视院内交叉感染的防范工作。要明确医院内各部门的职责，切实加强对消毒隔离的监督；强化教育培训，提高工作人员的自身防护意识，严守操作规程；要向工作人员提供必要的符合要求的防护用品和设施，包括防护服、防护眼镜、防护口罩等，配备喷雾器等消毒设备；要加强对重点科室、重点场所的空气消毒，和对病人污染物、排泄物的消毒处理，杜绝人感染H7N9禽流感污染物外泄。在诊治病人过程中要相对固定医务人员，并提供休息和医学观察场所等。同时要严格做好病人转运过程中工作人员的自身防护工作。
（二）完善工作流程
各医疗卫生单位要建立完善的工作制度，明确工作程序，使相关岗位的工作人员人人知道做什么、怎样做。要按照首诊负责、分类诊治、流程规范、措施适当的原则实施医疗救治。
医院应对门（急）诊就诊病人进行体温监测，在进行预检初筛后引导其去相应的门诊就诊。医疗机构实行首诊负责制，诊断治疗按照卫计委《人感染H7N9禽流感诊疗方案（（2014年版））》执行，并根据卫计委意见动态调整。
发热门诊应严格按照原有规定，做好预诊、登记、甄别、报告、消毒隔离、个run: yes"> （三）及时上报信息
各单位要认真做好疫情监测报告工作，同时按照疫情发生、进展情况作好相应报告。
五、培训演练
我市将组织全市性的技术培训，各单位要对本单位所有职工进行培训。一院要组织一次模拟演练。
六、督查落实
卫生局将对各单位人感染H7N9禽流感防治工作落实情况进行全面督查，重点检查流程布局、隔离设施、人员配置、诊疗设备、防护用品、消毒药械、医疗废物的处理等是否落实到位。同时督促各单位完善发热门诊、隔离病房的相关设施，做到设置合理、分区科学、流程规范、人员充足、防护到位。
七、应急响应
当我市发生可疑病例时，医疗救治领导小组立即组织医疗救治专家小组进行会诊，并组织定点医院收治病人，扩大医疗临床救治队伍，同时请嘉兴市相关专家会诊。
八、应急处置
（一）就地隔离，尽早报告，明确诊断，及时转送
1.医疗机构发热门诊如发现有流行病学史的发热病人，经确认符合医学观察条件的，做好有关记录，进行留观隔离，并立即向卫生局与疾控中心报告，卫生局医疗救治领导小组立即组织医疗救治专家小组进行会诊，疾控中心向嘉兴市疾控中心报告，并留取标本进行检测。标本采集按照关于做好人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》（国卫发明电〔2014〕6号）和浙江省人感染H7N9禽流感联防联控机制办公室《关于进一步加强人感染H7N9禽流感防控工作的紧急通知》（浙感联发明电〔2014〕5号）要求执行。
2.一旦发现人感染H7N9禽流感疑似病人，应立即采取隔离措施，对可能被污染的人员进行就地隔离，向卫生局和疾病预防控制中心报告，经检测和有关专家会诊明确诊断后，通知专用救护车送到平湖一院，并请嘉兴市相关专家会诊。同时，对可能被污染的区域进行严格消毒。
3.医疗机构及其医务人员发现人感染H7N9禽流感病人时，应在规定时间内以电话或传真向卫生局和疾病控制中心报告，并认真填写《传染病报告卡》，以最快方式报送平湖市疾病控制中心。
（二）定点收治，积极抢救，妥善处置，严格管理
1.一旦诊断为疑似病例、确诊病例，应立即通知一院。一院得到有病人需要收治的信息，根据病人的诊断类别及病情状况，立即安排相应的病区收治病人，作好救治的一切准备工作。
2.平湖一院实行先收治、后结算的办法。不得以费用为由拒收病人。
3.平湖一院要及时采取积极措施救治病人，减少并发症，严防因医疗不当、或生活设施不安全等引起死亡病例的发生；对重症病人的抢救，医院要通过平湖市人感染H7N9禽流感医疗救治专家小组会诊，必要时请嘉兴市专家组成员会诊。
4.平湖一院收治人感染H7N9禽流感病人后，应指定专人将有关信息上报卫生行政部门。病人的基本病情每日上报一次，如病情突变或死亡等应即时上报。
5.诊疗原则及治疗方案：人感染H7N9禽流感的临床诊断、分类处理原则、治疗，按照卫计委《人感染H7N9禽流感诊疗方案（（2014年版））》执行，并根据卫生部动态发布的最新标准不断调整。
6.严格按照《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》，做好人员消毒、空气消毒、物品消毒，做好病人污染物的消毒处理，注意环境卫生和医务人员的个人防护。
附件1：
人感染H7N9禽流感诊疗方案
（2014年版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。
（二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。
（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。
三、发病机制和病理
H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。
四、临床表现
根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。
（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。
（二）实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。
（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。
（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。
（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。
五、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。
（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
（3）重症病例：
符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：
1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ；
2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；
3.严重低氧血症，吸氧流量在3～
4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。
易发展为重症的危险因素包括：
1.年龄＞60岁；
2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；
3.发病后持续高热（T＞
4.淋巴细胞计数持续降低；
5.CRP、LDH及CK持续增高；
6.胸部影像学提示肺炎。
出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。
（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
六、治疗
（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。
（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。
1.抗病毒药物使用原则。
（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。
重点在以下人群中使用：
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；
B.聚集性流感样病例；
C.1周内接触过禽类的流感样病例；
D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；
E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
F.其他不明原因肺炎病例。
（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。
2.神经氨酸酶抑制剂：
（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法SPAN lang=EN-US>300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。
（四）中医药辨证论治。
1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
黄芩15g、生甘草6g
水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫??谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
治法：解毒泻肺，益气固脱。
参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
山萸肉15g、西洋参15g
水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。
加减：
高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。
（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。
七、医院感染防控
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
八、转科或出院标准
（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病N>次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。
（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
附件2：
有疫情地区人感染H7N9禽流感
早检早治流程图
发热病例 血常规 白细胞增高 白细胞正常或降低 病原学检测 阴性 阳性 无下呼吸道感染表现 有下呼吸道感染表现 抗H7N9禽流感病毒治疗 临床观察
注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。
1.具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。
2.不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检
测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。
