各县（市）区劳动和社会保障局、卫生局，各有关单位：

　　现将《宁波市基本医疗保险就医管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　宁波市基本医疗保险就医管理办法

　　第一条为贯彻落实《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》 (甬政发(2010 )86 号) ， 根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

　　第二条本办法适用于本市城镇职工医疗保险。

　　第三条参保人员在本市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称定点医疗机构、定点零售药店)选择就医、购买非处方药，就医、购买非处方药时应出示并使用本人的基本医疗保险证历本(以下简称医保证历本)。

　　第四条参保人员在办理住院手续时，应将本人的医保证历本交定点医疗机构办理住院登记，并由本人(或亲属)在《入院登记表》上签名;急诊住院时未及时使用医保证历本办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的72小时内，将本人的医保证历本交定点医疗机构补办住院登记。定点医疗机构应提醒和督促参保人员及时使用医保证历本办理住院登记。未按规定使用本人医保证历本办理住院登记手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。参保人员在享受医疗保险待遇前在非定点医疗机构住院的，在享受医疗保险待遇后应转入定点医疗机构;因病确不能转院的，经办人应在享受医疗保险待遇后的2个工作日内到医保经办机构办理备案手续。

　　第五条定点医疗机构应加强对参保人员住院管理，杜绝冒名住院、挂牌住院，并应按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单。

　　第六条参保人员门诊就医时，定点医疗机构门诊医生应认真核验医保证历本，做到人、证相符。

　　第七条定点医疗机构医务人员书写医疗文书时，应使用规范的文字，门诊日志及医保证历本中的记录内容应真实、完整、规范、清晰，医保证历本记录后应加盖有医疗机构名称及医生姓名的医生专用印章。未记录或记录不全的，医保基金不予支付。

　　第八条定点医疗机构提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围需由个人自费的，应事先告知参保人员或其家属，并书面签字确认。

　　第九条参保人员门诊就医时(不包括特殊病种治疗)可持定点医疗机构医生开具的处方到定点零售药店殉买药品，按出具处方的定点医疗机构类别享受相应的门诊医疗待遇。处方外配时需经定点医疗机构盖章并通过医保计算机系统进行登记。

　　第十条参保人员可用个人账户资金在定点零售药店按规定购买医保非处方药品，也可用历年帐户资金在定点零售药店按规定购买部分医用材料。定点零售药店向参保人员出售医保非处方药品或医用材料时，应认真核验医保证历本，做到人、证相符，并将日期、药品或医用材料名称、规格、数量记录在参保人员医保证历本中，分别力口盖药店及药师专用印章。未按规定执行的，医保基金不予支付。

　　第十一条参保人员设立家庭病床，按下列办法管理:

　　(一)参保人员患恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满8 0 周岁且行动不便的，因治疗需要，可申请设立家庭病床;患肺心病、严重肺气肿或下肢骨折恢复期内的参保人员，也可申请在社区定点医疗机构设立家庭病床。

　　(二)参保人员申请设立家庭病床，应由定点医疗机构家庭病床专职医生填写《宁波市城镇医疗保险家庭病床申请表》(以下简称《家庭病床申请表》) ，并加盖设床医疗机构印章和医生专用印章;经办人应持《家庭病床申请表》和医保证历本到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续，或由设床医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续。

　　家庭病床每核准一次有效期为6个月。因病需延长设床时间的，在办理延期手续前，应先结算本次发生的家庭病床医疗费。

　　(三)开设家庭病床服务项目的定点医疗机构，应配备家庭病床专职医生。家庭病床病历应按规定书写，病程和治疗用药的记录内容应真实、完整、规范、清晰。家庭病床病历由定点医疗机构负责管理。

　　(四)经核准设立家庭病床后，定点医疗机构应及时办理家庭病床登记手续，并为设床的参保人员提供上门服务。每周不超过3次(含)的家庭病床巡诊费、护士上门注射费按医保规定支付。家庭病床每次巡诊应由设床的参保人员在家庭病床病历上签字确认。

　　(五)设床期间，参保人员因病确需到其他定点医疗机构检查、治疗的，应按规定办理院外检查、治疗相关手续;需住院治疗的，应先办理撤床手续，并在家庭病床病历中记录撤床原因，待结算家庭病床医疗费后，再办理相应的住院(转院)手续。撤床后再次申请在原定点医疗机构设床的，应重新办理核准手续。

　　第十二条参保人员的特殊病种治疗，按下列办法管理:

　　(一)经临床诊断明确，下列项目可列入特殊病种治疗范围:

　　1.恶性肿瘤化疗、放疗;2. 重症尿毒症透析治疗;3. 列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的器官、组织移植术的术后抗排异治疗，肝移植术后抗排异治疗;4. 精神分裂症、抑郁症( 中、重度) 、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫病伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗;5. 系统性红斑狼疮治疗;6. 再生障碍性贫血治疗;7. 血友病治疗。

　　(二)参保人员申请特殊病种治疗时?应由指定的定点医疗机构(名单见附件1)副主任及以上职称医师提出诊断和治疗意见，填写《宁波市城镇医疗保险特殊病种治疗审核表? (以下简称《特殊病种治疗审核表》) ，并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。经办人应持《特殊病种治疗审核表》和医保证历本到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续，或由该定点医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续。核准后可在指定的定点医疗机构进行特殊病种治疗。

　　(三)定点医疗机构进行特殊病种治疗时应严格掌握适应症、禁忌症，其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理，应有规范的检查记录。患恶性肿瘤的参保人员进行特殊病种治疗时，定点医疗机构应有规范的化疗或放疗方案。在化疗或放疗结束后3 0日内在门诊的有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算。进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间，在门诊仅以抗肿瘤的中成药治疗时，其抗肿瘤的中成药药品费用可按特殊病种医疗待遇结算，其他医疗费用按普通门诊医疗待遇结算。参保人员因恶性肿瘤进行手术治疗在一次住院期间并同时进行放疗、化疗的，或仅进行肿瘤支持治疗的，则本次住院按普通住院待遇结算。

　　(四)参保人员按规定转外地就医进行特殊病种治疗的，就医的医疗机构限指定的医疗机构或非指定的三级医疗机构;参保人员按规定异地定点就医进行特殊病种治疗的，就医的医疗机构限当地医疗保险统筹地区内二级及以上医疗机构，精神病特殊病种治疗可在当地精神病专科医院。

　　第十三条参保人员转外地就医，按下列办法管理:

　　(一)参保人员申请转外地就医时，应由指定的定点医疗机构(名单见附件1 )副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市城镇医疗保险转院证明》(以下简称《转院证明训，并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。经办人应持。专院证明》和医保证历本到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续，或由该定点医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续。转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构，每次核准限选一家医疗机构，一次核准有效期为6个月。期满或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到参保关系所在地的医保经办机构办理转外地就医手续。

　　(二)转外地就医，参保人员应在核准的转往医疗机构就诊，因病确需转往第二家医疗机构时，应由第一家医疗机构出具转院意见，转往的第二家医疗机构须为当地医疗保险定点医疗机构。

　　(三)转外地就医个人需先自付一定比例，转往在上海、杭州等地指定的医疗机构(名单见附件2，不包括其下属分院及联合病房)，个人先自付5 %，转往非指定的三级医疗机构个人先自付1 5 %，非指定的其他医疗机构个人先自付2 0 %。

　　未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的，由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料，经审核情况属实的，医疗费予以报销，个人先自付比例在原基础上增加5 %。

　　第十四条参保人员异地定点就医，按下列办法管理:

　　(一)在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住(安置)的，可申请异地定点就医。

　　(二)申请异地定点就医时，参保人员应填写《宁波市城镇医疗保险异地居住(安置)申请表》(以下简称《异地居住(安置)申请表? )，其中在职职工由所在单位盖章证明，退休人员由退休前所在单位或街道(社区)盖章证明。经办人应持《异地居住(安置)申请表》和医保证历本，退休人员并应同时提供异地居住(安置)地的居住证明，到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。失业人员、自由职业者、个体工商户在外地工作、居住6个月以上的，可参照在职职工申请异地定点就医，应另需提供异地公安部门出具的6个月以上的暂住证明。参保人员自办理异地定点就医核准手续的次月起，可以在当地医疗保险统筹地区内定点医疗机构就医，并享受在我市统筹地区就医同等待遇，其在本市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的医保卡结算功能同时冻结。

　　(三)本地无亲属的在职职工、外来务工人员因病需住院治疗的，可申请回原籍地医疗保险定点医疗机构住院治疗。

　　申请回原籍地住院治疗的，经办人应持医保证历本、本人申请报告并经用人单位证明及本市二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断和住院治疗意见，并确定原籍地一家医疗保险定点医疗机构作为本人回原籍地住院治疗的定点医疗机构，到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。参保人员自办理回原籍地住院治疗核准手续的当日起，可在本人确定的回原籍地住院治疗的定点医疗机构住院治疗，并享受在我市统筹地区就医同等待遇，其在本市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的医保卡结算功能同时冻结。