各县（市）区人社局、发展和改革局、卫生局，“四区一岛”管委会人社、发改、卫生部门，各定点医疗机构：

　　现将《宁波市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

宁波市人力资源和社会保障局　　　宁波市发展和改革委员会

宁波市卫生局　　　

2014年6月23日

宁波市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

　　第一条根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

　　第二条本办法适用于本市基本医疗保险定点医疗机构的管理。本办法所称的定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障行政部门（市区区域为市人力资源和社会保障局，县（市）区域为县（市）人力资源和社会保障局，以下同）资格审查确认，与医疗保险经办机构（市区区域为市医疗保险经办机构，县（市）区域为县（市）医疗保险经办机构，以下同）签订协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　第三条人力资源和社会保障行政部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

　　（一）布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医；

　　（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

　　（三）有利于规范医保管理，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

　　（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展，优化资源配置，提高医疗卫生资源利用效率。

　　第四条经市、县（市）、区卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可以申请定点资格：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、

专科医院、康复医院；

　　（二）社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、村卫生室；

　　（三）妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）；

　　（四）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

　　（五）诊所、中医诊所、中西医结合诊所、民族医诊所、医学检验所、病理诊断中心、护理院等；

　　（六）经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构；

　　（七）凡已参加本市基本医疗保险的单位，其内部建立的为内部人员提供正常医疗业务的门诊部、卫生所、医务室（以下统称内部医疗机构）。

医疗机构的分设机构或协作医院应另行独立申请定点资格。经卫生行政部门批准设立的独立核算的社区卫生服务站（村卫生室），应独立申请定点资格。

　　第五条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

　　（一）符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准；

　　（二）科室设置、设备、设施及执业人员资质等符合《医疗机构基本标准(试行)》；

　　（三）严格执行国家和省、市有关医疗卫生服务、物价、药品监督等有关法律法规和政策；

　　（四）建立完善的内部医疗服务管理制度；

　　（五）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60%以上，三级医疗机构达到75%以上，其它医疗机构达到80%以上；社区卫生服务中心（站、室）按规定全部配备基本药物目录。药品进、销、存实行信息化管理；

　　（六）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到70％以上；

　　（七）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员；

    （八）近两年内未被人社、卫生、市场监管、物价部门行政处罚过；

　　（九）本单位在职职工人数不少于本单位总人数的三分之二，且按规定参加社会保险；

　　（十）医疗机构的场所使用权或租赁合同的剩余时间必须在三年以上。

　　第六条符合上述条件的医疗机构，可向人力资源和社会保障行政部门书面提出定点资格申请，并提供以下材料：

　　（一）《宁波市基本医疗保险定点医疗机构资格确认申请书》；

　　（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件，《事业单位

法人证书》或《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》及复印件，《社会保险登记证》及复印件；

　　（三）卫生行政部门出具的符合医疗机构评审标准的证明材料；

　　（四）医疗机构等级证明材料及复印件；

　　（五）卫生行政部门确认的医生、护士人员名册（含执业类别、执业单位、职称等）和药学、医检等卫生技术人员名册，并提供相关人员资质证书及复印件；

　　（六）科室设置材料、工作人员花名册（含科室、岗位、职称、参加社会保险的缴费凭证、签订劳动合同或聘用合同凭证等）；

　　（七）已开展的医疗服务项目清单；

　　（八）设施设备清单及卫生、技术监督部门对大型仪器或强制检测医疗设备、项目的批件和验收合格材料；

　　（九）储备药品清单；

　　（十）计算机设备及网络设备清单；

　　（十一）医疗管理的有关规章制度；

　　（十二）近两年内未被人社、卫生、市场监管、物价部门行政处罚的说明材料；

　　（十三）营业用房房产证明、租赁协议及复印件；

　　（十四）人力资源和社会保障行政部门所需的其它材料。

　　第七条人力资源和社会保障行政部门在受理医疗机构的申请后，应根据本办法第五条规定的条件对其进行审核，在受理之日起规定工作日内作出是否具备定点资格的确认，且书面告知申请单位，其中对于取得定点资格的医疗机构，以文件形式予以确认。

　　定点资格的有效期为三年，自文件下发之日起计算，有效期届满一个月前，医疗机构应向人力资源和社会保障行政部门提出重新确认定点资格的申请。申请时，应提供以下材料：

　　（一）申请报告，主要内容为医疗机构基本情况，近三年来业务开展相关情况及相关数据、医保运行情况及相关数据，三年来在科室设置、大型设施设备、营业场所等变化的情况，三年来被人社、卫生、市场监管、物价部门的处罚或奖励的情况等；

　　（二）本办法第六条第（二）、（五）、（六）、（七）、（九）款规定的材料；

　　（三）人力资源和社会保障行政部门所需的其它材料。

　　第八条　经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

　　（一）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，并配备相应的医保管理人员；

　　（二）按医保经办机构的要求建立独立的计算机管理系统，并与医保经办机构的医保计算机系统联网；

　　（三）建立独立的数据库，对《药品目录》内药品、《项目目录》内医疗服务项目、医用材料等医保相关信息实行单独管理；

　　（四）组织医保相关政策、业务的内部培训。

　　第九条医保经办机构应对医疗机构的准备工作进行检查验收。经验收确认具备开展医保医疗服务条件并经过对相关人员医保业务考核并取得医保服务资格后，签订医疗服务协议。医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供服务。

　　医疗服务协议每年签定一次，医保经办机构可根据定点医疗机构履行协议情况及医疗保险运行情况，决定是否与定点医疗机构续签协议；一个定点资格有效期内累计被暂停医疗机构医保费用结算二次的，现有协议终止，次年协议不再续签；定点医疗机构也可决定是否与医保经办机构续签协议。协议期满未办理续签手续的，协议自动终止。

　　医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：医保基础管理、医疗服务管理、药品与医疗服务项目管理、医疗费用结算管理、违约责任、协议的中止或终止条件等。医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，应向人力资源和社会保障行政部门备案，人力资源和社会保障行政部门应监督双方协议履行情况。

　　第十条经人力资源和社会保障行政部门查实，定点医疗机构存在以下情形之一的，不予重新确认定点资格。

　　（一）定点资格有效期内，累计二次因违反医保规定受到行政处理的；