各区县（市）医疗保障局、卫生健康局，有关功能园区医疗保障、卫生健康部门，市社保中心、市级有关医院：

根据《浙江省医疗保障局浙江省卫生健康委关于印发〈定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案〉的通知》（浙医保联发〔2020〕29号）精神，为做好全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作，制定以下实施方案：

一、工作目标

医疗保障、卫生健康行政部门联合部署、联合检查、联合上报、联合处理，开展定点医疗机构自查自纠和重点治理，依法依规、从重从快处理欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

二、工作原则

（一）全面覆盖。全市有住院的定点医疗机构，2020年1月以来有诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，情节严重的可往前追溯。

（二）突出重点。全面筛查辖区内2020年度住院频次较高，入院时间、出院时间较为集中，住院费用金额接近的可疑结算数据；重点筛查贫困人员、低保低边人员、老年病轻症患者住院结算情况。重点检查医养结合、康养结合和群众有投诉举报的医疗机构。

（三）分类处理。对自查自纠中发现问题，立即主动足额退回违法违规所得，及时整改到位的医疗机构可考虑从轻处罚。对故意隐瞒不报、敷衍塞责走过场的，下一步安排重点检查，从严从重处理。

三、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、减免费用”或通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保人住院骗取医疗保障基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床住院、冒名顶替等方式，对实际未住院治疗的患者，通过编造医疗服务项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

四、工作安排

（一）医院自查自纠

自发文之日起至2020 年12月31日，有住院的定点医疗机构进行自查自纠，并将自查自纠统计表（附件1）报当地医疗保障部门，各地汇总后报市医疗保障局基金监管处。

（二）部门重点治理

1.利用医保智能审核、大数据分析筛查，根据治理重点内容，及时发现可疑线索，确保检查有的放矢。

2.部门联动，统筹市、县执法力量，引入第三方机构服务，实施交叉检查，开展现场核查、病案审查、走访调查等。

3.注重群众投诉举报，作为专项治理的有力补充，对存在问题的定点医疗机构进行突击检查。

五、工作要求

（一）压实监管责任。市医疗保障、卫生健康行政部门统筹全市范围内专项治理“回头看”工作，区县（市）医保部门具体牵头实施。各地要健全工作机制，细化治理措施；聚焦重点，倒排时间，严查重罚，切实提升治理效能。同时，加强与公安、市场监管、纪检监察等部门对接，建立联席会议制度。专项治理“回头看”工作至2021年1月31日结束。