宁波市基本医疗保障意外伤害管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 为加强基本医疗保障意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益和医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省医疗保障条例》有关规定，结合宁波市实际，制定本办法。

第二条 参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）意外伤害医疗保障适用本办法。

第三条 本办法所称意外伤害（以下简称“外伤”）是指参保人员因非疾病的、突发的、不可预见的意外事故造成的身体伤害。

第四条 市级医疗保障行政部门负责指导全市外伤医疗保障管理工作，各区（县、市）医疗保障行政部门负责辖区内外伤医疗保障管理工作。

市级医保经办机构负责市级医疗机构外伤医疗费用核查管理工作；各区（县、市）医保经办机构负责辖区范围内医疗机构外伤医疗费用核查管理及零星报销外伤医疗费用核查工作。

第五条 各级医疗保障部门可以政府购买服务方式委托符合条件的商业保险公司等第三方机构协助开展外伤核查工作。

第二章 支付范围和待遇标准

第六条 基本医疗保障外伤的定点医疗机构范围、用药范围、医疗服务项目范围按照本市基本医疗保险有关规定执行。

第七条 参保人员因外伤发生、符合规定的医疗费用，按照本市基本医疗保障待遇标准执行。

第八条 存在下列情形之一的外伤医疗费用，不纳入基本医疗保障基金支付范围：

（一）应当由第三人负担的；

（二）应当从工伤保险基金支付的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外发生的；

（五）基本医疗保险制度规定其他不予支付的费用。

第九条 参保人员涉及第三人责任的外伤医疗费用，应当由本人承担责任部分的医疗费用，由基本医疗保障基金按规定支付。在治疗期间，其治疗自身原发性疾病的医疗费用可纳入基本医疗保障基金支付范围。

第十条 参保人员外伤医疗费用存在第三人责任，经司法等部门认定第三人不支付或者无法确定第三人的，依据《社会保险基金先行支付暂行办法》有关条款执行。

第三章  联网结算和零星报销

第十一条  定点医疗机构应建立健全医疗保障外伤医疗费用内部管理制度，切实履行自我管理主体责任，做好首诊记录，明确责任部门和人员负责外伤就医管理工作。

第十二条 参保人员因外伤发生医疗费用在定点医疗机构就医诊治时，应如实告知医疗机构外伤具体发生原因、经过等情况，并提供相关证明材料。

第十三条 定点医疗机构首诊医生接诊外伤参保患者后，应在门诊病历、住院病历中如实详细记录参保患者的受伤时间、地点、经过、原因等内容，做好外伤初审工作。对于无第三人责任的参保患者，由参保人员（或其代理人）按规定进行书面承诺，并填写意外伤害有关情况备案表。对于存在第三人责任的参保患者，告知其第三人责任的医疗费用医保基金不予支付，其中本人责任部分医疗费用按规定申请零星报销。

第十四条  参保人员因外伤发生医疗费用需要住院治疗联网结算的，定点医疗机构应负责对参保患者是否符合医保基金支付范围进行审核，并定期上报相关信息，配合医保部门开展相关核查工作。

第十五条  参保人员外伤医疗费用到医保经办机构申请零星报销时，除提供正常医保报销材料外，还需提供以下材料：

（一）不存在本办法第八条情形的，参保人员（或其代理人）现场填写无第三方责任承诺书，按经办规定进行医保报销；