CLCD58-2013-0008

区属各医疗卫生单位：

为进一步强化全科服务理念，拓展和深化全科医生签约服务，促进全科医生真正发挥居民健康“守门人”作用，根据《浙江省卫生厅关于推行全科医生签约服务工作的指导意见》（浙卫发〔2012〕 219号）文件精神，结合我区实际，特制定《鹿城区 全科 医师 (乡村医生)签约服务工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

                              温州市鹿城区卫生局

2013年6月17日

鹿城区 全科 医师 (乡村医生)签约服务工作实施方案

为进一步强化全科服务理念，拓展和深化以社区责任医生团队服务模式为基础的全科医生签约服务，促进全科医生真正发挥居民健康“守门人”作用，根据《浙江省卫生厅关于推行全科医生签约服务工作的指导意见》（浙卫发〔2012〕219号）文件精神，特制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻医药卫生体制改革精神，全面实 施全科 医师（乡村医生）与服务对象签约服务，化被动服务为主动服务，逐步建立基本公共卫生工作新机制，强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对社区（农村）卫生服务的信任程度，提升居民的健康水平。

二、基本原则

坚持政府主导、坚持突出重点、全面覆盖；坚持充分告知、自愿签约；坚持因地制宜、探索创新；坚持防治结合、规范服务、强化考核。

三、工作目标

本着自愿的原则优先为60岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人、重性精神疾病患者等重点人群实行 全科 医师（乡村医生）签约服务。

2013年5月起，在全区基层医疗卫生机构全面推行全科医师（乡村医生）签约服务工作。2013年底全区户籍人口规范化签约服务率应达到5％以上，省示范和规范创建单位规范化签约服务率应达到10％以上；签约家庭对全科医师（乡村医生）满意度达85%以上。至2015年底，实现户籍人口签约覆盖面达到90％，逐步覆盖至全体居民，基本实现全科医师（乡村医生）与居民有比较稳定的签约服务关系，居民看病首选在社区（乡村）卫生服务机构，基本实现“户户有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

四、服务内容

全科医生签约服务是指全科医生在社区责任医生团队服务的工作平台上，借助各级医疗卫生纵向协作服务体系的技术支撑，在街道（乡镇）、社区（村）等各方力量的支持下，通过签约式服务，因地制宜地为签约对象提供连续、综合、有效、个性化的全面健康管理服务，逐步引导建立社区首诊、双向转诊、分级诊疗的服务格局。 全科 医师（乡村医生）要为签约家庭提供以下健康服务：

1.建立健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划；

2.有针对性地提供健康教育和健康促进服务；

3.对0-6岁儿童提供健康管理、咨询指导服务；

4.对孕产妇提供孕产期健康管理服务，为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导；

5.对60岁以上老年人提供健康管理服务；

6.对高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育等服务；

7.对居家重性精神疾病患者提供随访服务；

8.对居家医学观察的传染病患者以及密切接触者提供预防指导；

9.对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议；

10.为签约居民优先提供医院转诊服务；

11.为行动不便、确有需要的签约居民，根据签约的协议内容提供上门访视、家庭病床等服务；

12.根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务。

五、工作规范

（一）加强组织领导 ，完善配套政策。

各社区卫生服务中心要深刻认识全科医生签约服务的目的和意义，明确任务，落实责任。各地要加强与属地政府、民政、残联、教育等部门的沟通与协调，制定详细可操作的工作方案，完善配套政策措施，运行过程中要及时研究和探索解决全科医生签约服务工作过程中反映的问题和困难，确保全科医生签约服务工作的稳步实施。

  （二）大力宣传发动，营造工作氛围。

各单位要充分利用街道（乡镇）、社区（村）的力量，通过网络、媒体、医务人员工作平台等形式多渠道地进行广泛宣传发动，着重突出签约服务惠民、利民的特点，提高社会对全科医生签约服务的认知度和接受度。

（三）加强人才队伍建设，提升服务能力。

各社区卫生服务中心（卫生院）要大力推进服务模式改革，深化全科医生团队服务内涵，建立由全科医学、临床医学、中医学、护理、公共卫生、乡村医生等专业技术人员组成的家庭医生队伍，并进行相关服务理念、服务方式、服务技能以及职业道德的系统培训和教育。要对 全科 医师（乡村医生）团队服务的区域，进行合理分片、分社区（村），按照每个“全科服务团队”签约服务人数2000人左右的标准，建立 全科 医师（乡村医生）包干责任制。 全科 医师（乡村医生）以户为单位，与居民签订书面服务协议，为群众提供基本公共卫生、基本医疗等为主要内容的卫生服务。要加强以全科医生为重点的社区责任医生团队人员的培训，重点加强责任医生服务理念、服务能力、专业技能、团队建设、沟通技巧等方面的培训，提高居民对全科医生签约服务的信任度和满意度。

 （四）工作任务

全科 医师（乡村医生）是全科服务团队的一员，并作为签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议，全面掌握签约对象的健康信息，主动加强与签约家庭的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约家庭健康服务需求。原则上全科医生由具有合格资质人员担任，同时需具备一定年限的临床诊疗经验和开展公共卫生服务工作经历。现阶段，可由已通过全科岗位培训的临床医 师或中 医师等业务骨干承担全科医生签约服务工作。没有配备全科医生资质人员的农村地区，可由具有一定工作年限的乡村医生作为签约服务的第一责任人。社区卫生服务中心通过划片包村的管理方式与村卫生室结成对子，负责对签约乡村医生进行业务指导。要鼓励有条件的乡村医生通过学习、考试等形式尽快获得全科医生资质。 全科 医师（乡村医生）服务团队其他成员应积极协助签约家庭医生履行服务协议承诺内容。 全科 医师（乡村医生）服务团队应明确1人为团队长，负责团队服务的协调和管理，同时负责与村（居）委会以及服务区域内相关医疗卫生机构的沟通协调。

（五）服务管理