各县（市、区）卫生健康局、龙港市社会事业局、浙南产业集聚区民政与卫生健康局：

现将《温州市高血压糖尿病全周期健康“五色一图一指数”管理方案（试行）》下发给你们，请遵照执行。在落实推进过程中如有问题，可与市卫健委基妇处联系，联系人：胡鑫，联系电话：88580285，邮箱：39239262@qq.com。

温州市卫生健康委员会

2020年7月28日

温州市高血压糖尿病全周期健康

“五色一图一指数”管理方案（试行）

根据《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号)和《浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅 浙江省医疗保障局关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（浙卫发〔2020〕28号）文件精神，经研究，决定在全市范围推行高血压、糖尿病全周期健康“五色一图一指数”管理。现将有关工作通知如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，全面深化以人民健康为中心的卫生健康工作宗旨，结合我市疾病管理实际，以高血压、糖尿病为突破口，依托县域医共体和医联体，坚持医防融合，创新实施“五色一图一指数”管理方法（简称“五色管理法”，下同），开展慢性病全周期健康管理，建立全程管理和分级诊疗协同机制，提高慢性病患者健康水平。

二、工作目标

按照“宣传发动、试点先行、全面覆盖、总结提高”四个阶段全面推进，建立符合指南规范要求，以服务对象为个体，贯穿始终、可复制可推广的慢病管理机制，逐步实现两慢病患者管理“两提高、两稳定、两降低”的目标，形成以结果为导向的基层卫生工作信息化评价机制。

三、主要内容

（一）明确慢病“五色管理法”内容。根据基本公共卫生服务项目规范，结合慢病相关工作指南，对高血压、2型糖尿病患者实行分级分层管理，推行“五色一图一指数”。

1.五色。对慢病高危人群及慢病患者定期开展管理评估，将服务对象分为健康风险和慢病风险两大类。其中健康风险人群为“绿色、蓝色”，慢病风险人群为“黄色、橙色、红色”。健康风险人群中选取若干个危险因素（现阶段遴选8个危险因素），4个（含）以下的为绿色，4个以上的为蓝色；黄色为确诊慢病，但无靶器官损害，无并发症；橙色为确诊慢病，出现靶器官损害，或出现并发症；红色为确诊慢病，出现危急症等情况。

2.一图，即慢病管理图。根据健康管理指数，以辖区为单位，根据分值确定“绿色、橙色、红色”三种颜色，显示辖区两慢病整体健康管理情况。主要应用于动态评估县（市、区）和乡镇（街道）两级“两慢病”规范管理覆盖和管理效果情况。其中85分（含）以上为绿色，70分（含）到84分为橙色，70分以下为红色。适时与基本公共卫生服务项目和慢病管理绩效评价挂钩。

3.一指数，即健康管理指数。慢病健康管理指数主要针对区域内的慢病健康管理情况。健康管理指数基于大数据分析形成，总分为100分，由规范管理覆盖指数和管理效果指数两方面构成，其中规范管理覆盖指数指两慢病规范管理数量占比；管理效果指数指慢病管理效果、分级诊疗等指标完成情况。现阶段，规范管理覆盖指数和管理效果指数分别占70%和30%，管理效果指数包括高血压和糖尿病管理率、规范管理率、控制率、签约率、基层就诊率、并发症发病率等10个指标。分值占比和指标项目根据工作要求可适时调整。