各科室、局属各单位，各住院定点医疗机构：

为进一步加强医保住院病人管理，根据国家关于推进医疗保障基金监管制度改革的指导意见，提升我县医保领域治理能力，经研究制定《龙游县基本医疗保险查房制度》，现予以印发，请认真遵照执行。

龙游县医疗保障局  

2020年4月15日  

龙游县基本医疗保险查房制度

第一章   总则

第一条  根据国家关于推进医疗保障基金监管制度改革的指导意见,为进一步加强医保基金监管,提升我县医保领域治理能力,加强医保履约检查、重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务等违法违规行为，结合我县实际,制定《龙游县基本医疗保险查房制度》，简称医保查房制度。

第二条  医保查房是指医疗保障部门对定点医疗机构提供医疗服务的一种事中稽核。主要由医保经办机构定时或不定时派出工作人员到定点医疗机构进行核查，以便了解参保人员住院情况，杜绝违反医保政策行为的发生。

第三条  住院参保患者具有自觉遵守医院规章制度的义务。

第四条  定点医院应当严格掌握出、入院指证，不得将不符合入院指证的参保患者收住入院；不得将经治疗已经好转或痊愈的参保患者留治继续住院；严禁住院病人不住院的挂床住院行为；严禁人证不符的冒名住院行为。

第五条  住院患者住院期间不得外出，特殊情况须经主管医生同意，主管医生应当根据患者病情作出判断。严禁住院参保患者夜间外出或在外留宿（不可抗力因素除外）。

第二章 检查方案

第六条  龙游县医疗保障局定期开展医保查房，由基金监管科制定检查方案并负责指导医保查房实施，开展医保查房处理等。政府购买服务提供方中国太平洋人寿保险股份有限公司衢州中心支公司负责现场检查。

1.检查时间和频率。每周安排1-2次，每次检查2--5家定点医疗机构。为了不影响定点医疗机构正常诊疗,以安排夜间查房为主，必要时也可以安排日间查房。

2.检查内容。检查住院参保患者是否在院，人证是否相符，用药诊疗信息和记账信息是否一致，是否存在违法违规违约行为等。

3.检查人员。检查人员分成若干小组，每组设一名检查组长，一名联络员，每次随机抽取1-2个检查小组人员参与。由小组长负责本组现场检查，联络员负责联络对接。

4.检查对象。每次随机抽取检查对象，原则上每个月每个检查对象至少一次。

5.检查方式。现场实地检查。

6.检查要求。应由2名以上检查人员实施检查。检查人员不得泄露检查行程和检查内容，不得向被检查对象提出与检查无关的要求，不得泄露被检查对象商业秘密。

第七条  医保查房可邀请卫生健康、市场监管、公安等部门或医保社会监督员参与，也可以向符合条件的第三方机构购买专业服务。

第三章   检查