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湖 塘 街 道 办 事 处
2007年度湖塘街道新型农村合作医疗
制度实施细则
根据《2007年度绍兴县新型农村合作医疗制度实施办法》（绍县政发〔2007〕31号）文件精神，制定本实施细则。
一、实施范围和对象
本实施细则适用于：户籍在本街道的所有未参加城镇职工基本医疗保险的农民。已转为非农户籍的被征地农民以户为单元可以自愿选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保障。
实施时间：
二、资金筹集
在实施时间内，新型农村合作医疗统筹费按人均225元的标准筹集，其中：
（一）参加人员以户为单位缴纳统筹费，每人60元。
（二）县财政按全县实际参加人数给予每人105元补助，其中7.5元用于大病医疗救助。
（三）街道财政按本街道实际参加人数给予每人60元补助。
（四）省财政补助资金全额用于新型农村合作医疗。
（五）鼓励村级经济、社会团体和个人资助新型农村合作医疗，社会团体和个人资助金专项用于新型农村合作医疗大病救助。参加新型农村合作医疗的重点优抚对象和低保对象的个人缴费部分，由县、街道财政各按50%比例承担。
三、工作程序
（一）由街道合作医疗报销窗口提供应参加新型农村合作医疗的人员（以下简称“参加人员”）信息清单，村根据参加人员自愿的原则，上门收取参加人员的统筹费。每个行政村参加新型农村合作医疗统筹的人数，不低于应参加人数的93%（以07年5月底户籍在本街道的所有未参加城镇职工基本医疗保险的农业人口为基数）。
收费须知：
1、收费开始，可采用村包组、组包户形式，落实专门人员，采取边宣传、边收费、边登记等方式，一定要以户为单位收取统筹费，已收取统筹费的家庭在家庭成员清单上打“√”确认，并由家庭成员签名。减少人口在信息清单上直接划去，增加人员依照信息清单格式填在清单背面，加上一条与户主关系，特别强调新增人员身份证号码要填妥。
老保户采用一边收费一边把收费记录填在合作医疗证上，谁收谁签名。新参保户到合作医疗证下发时填上。绍兴县新型农村合作医疗家庭成员清单和合作医疗证作为原始缴费依据，今年不给定额发票。
2、整户概念：一户中，学生必须参加，外出经商、务工人员必须参加，参加商业保险人员必须参加，但参加城镇职工基本医疗保险的人员不能参加。
3、今年城镇居民不得再参加新型农村合作医疗，如果参加，一经发现，不得享受报销待遇，参保费用也不得退还。
4、一户中如有人从外地来绍并已与本县户籍人员结婚，
但还未落实户口，如本人强烈要求参加，可凭结婚证参加。
小孩子还未落实户口但父母有要求的，可凭父母一方的本县
户口薄也可参加，孕妇腹中的胎儿不能参加。
5、如老人与孩子已分户办证，依据事实。
6、以2007年5月底各村人口数据为基础，重点优抚对象、低保对象名单（以2007年6月份为标准）由街道民政办提供并进行认真核对，重点优抚对象、低保对象、城镇居民和被征地农民在人员信息清单中中必须注明。
7、收费完成后，各村把参加人员家庭成员清单填好，一式二份，一份交街道合作医疗报销窗口，一份村留底，作为参加和缴费的依据。根据与原始数据核实结果，认真填写《2007年度绍兴县新型农村合作医疗户参加情况登记表》（表1）和《2007年度绍兴县新型农村合作医疗情况汇总表》（表2）上报街道合作医疗办。
（二）县合作医疗办审核后，新参加户委托街道发放《绍兴县新型农村合作医疗证》，上年度已参加的户不再重新发放，办理缴费注册即可，医疗证实行一户一号，设置内容如下：
04 囗囗 囗囗囗囗
街道代码 村代码 户代码
街道代码（2位）由县农村合作医疗办制定，湖塘街道代码为04，各村代码具体为：宾舍01、五丰02、古城03、陌坞04、湖塘05、鉴湖06、湖中07、型塘08、香林09、岭下10、夏泽11、铜井12、永联13、兴华14、永信15。
户代码（4位）由各村合作医疗办制定，新增户合作医疗证号码分别从2006年的尾数起编制，减少户合作医疗证号码保留，不要填入新增户。
四、就医管理与费用结算
（一）住院就医
1、参加人员，凭专门的医疗证，可在全县19个镇（街道）医院（社区卫生服务机构）、绍兴二院、三院、四院、绍兴华宇医院、绍兴博爱医院、市区所属卫生院和县外县级以上公立医院自主选择就医。为方便就医，继续取消转院手续。
2、定点及特约医院：本县19个镇（街道）医院（社区卫生服务机构）及绍兴二院、三院、四院、绍兴华宇医院和绍兴博爱医院为定点医院；本省的绍兴市人民医院、绍兴市第六医院、绍兴市第七医院、绍兴市妇保院、绍兴市中医院、绍兴文理学院医学院附属医院、浙江医科大学附属第一医院、第二医院、妇产医院、儿童医院、邵逸夫医院、省人民医院、省中医医院、省肿瘤医院等14家医院为特约医院。
（二）特殊病种门诊就医
患有下列特殊疾病，在享受住院补偿的同时，也可享受门诊医疗费补偿（在定点和特约医院范围内）。
1、恶性肿瘤门诊放（化）疗；
2、尿毒症门诊肾透析；
3、城镇职工医保规定的组织器官移植后门诊抗排异治疗；
4、慢性再生障碍性贫血；
5、系统性红斑狼疮（伴有心、肺、肝、肾及神经系统并发症之一者）。
6、血友病的门诊医疗费用。
（三）门诊就医
在本县内社区卫生服务机构一般门诊就医。
（四）报销范围
1、符合规定的住院医疗费用，特殊病种门诊医疗费用，在本县内社区卫生服务机构的一般门诊医疗费用。
2、医疗费用必须符合本县城镇职工基本医疗保险和县新型农村合作医疗规定的药费、诊疗项目、医疗服务设施范围、报销标准和其他医疗费用。
3、住院床位费支付标准，每天最高不超过25元。中药采取定额报销，特种病门诊每年最高列入可报费用3000元，住院每年最高列入可报费用4000元。
4、1万元以上的符合报销范围的材料费自负40%后再按比例报销。
（五）不予报销的费用
一类：服务项目类
1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2、出诊费、家庭病床、特别护理、特需医疗服务费（如：点名点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、检查治疗加急费等）。
二类：非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检及康复性医疗。
4、各种预防、保健性的诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。
三类：诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、胶片、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及丙类材料费。
四类：治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、心理治疗、暗示治疗等辅助性治疗项目。
五类：其他
1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）。
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
3、出国出境期间所发生的一切医疗费。
4、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒等的医疗费用；交通事故、医疗事故、工伤事故及因第三者造成的医疗费用。
5、怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其它计划生育措施所发生的费用。
6、住院期间加收的其它各类商业保险费及各种杂费。
7、挂名住院或冒名住院所发生的住院医疗费用。
8、绍兴县城镇职工基本医疗保险制度规定的医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以外的其它费用。
因重大传染病流行等突发事件所需的防治经费，原则上不从合作医疗资金中列支。
（六）报销标准及方法
1、报销标准。在本县内社区卫生服务机构和县级医疗机构住院诊治，发生的符合报销范围内的医疗费用，按“分段计算，累加支付”的办法报销，起付标准500元（本县内社区卫生服务机构取消起付线）。结算年度内个人多次住院的，分次报销，累计计算（同一结算年度内第二次住院起不再计算起付标准）。具体标准如下：
(1)500元及以下不予报销，也不予累计。
(2) 501元以上至25000元部分报销35%。在本县内社区卫生服务机构25000元内报销40%。
(3)25001元至50000元部分报销50%。
(4)50001元以上部分报销40%。
(5)结算年度内每人累计最高报销封顶为30000元。
住院天数必须超过一天，住院天数为一天的不得报销，但在本县内社区卫生服务机构住院一天的住院发票按门诊比例报销。
特殊病种在享受住院医疗费用报销的同时，也可享受门诊医疗费用的报销（在定点和特约医院范围内），门诊医疗费用结算年度内可以累计按住院医疗费用的比例报销，但两者相加封顶仍为30000元。具体办法另订。
在绍兴县以外的县级以上公立医疗机构和市内所属镇街卫生院住院诊治，发生的符合报销范围内的医疗费用，按在县内医院机构报销标准的以下比例给予报销：市级特约医院按85%给予报销；市内所属镇街卫生院、市内其他医院和萧山区人民医院、萧山区中医院、萧山区妇保院按80%给予报销；省级特约医疗机构按70%给予报销；省内其它市和省级非特约医疗机构按50%给予报销（外出务工人员到省内其它市和省级非特约医疗机构住院凭村委证明、急诊证明和当地暂住证按70%给予报销）；省外医疗机构按40%给予报销（外出务工人员到省外医疗机构住院凭村委证明、急诊证明和当地暂住证按70%给予报销）。结算年度内累计最高报销额度封顶30000元不变。
在本县内社区卫生服务机构诊治的一般门诊医疗费用和在镇街卫生院住院一天的医疗费用可报销20%。
2、报销方法。凡参加人员的住院或特殊病种门诊医疗费用达到规定报销额度的，即可申请报销。报销时持
3、住院期间跨结算年度的，应在
（七）参加新型农村合作医疗人员可在街道社区卫生服务中心免费享受两年一次的健康体检。
五、大病医疗救助
为帮助农民提高抵御重大疾病的风险，有效缓解农民因病致贫，因病返贫，建立与新型合作医疗制度相配套的大病救助办法，具体设立专用账户，由民政部门管理实施，卫生部门配合，具体办法另行制定。
六、监督管理
（一）医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门给予通报批评，限期整改，情节严重的取消定点医疗机构资格。
1、给参加人员挂名住院的；
2、诊治不验证或弄虚作假，将未参加人员的姓名改成参加人员姓名的；
3、违反县新型农村合作医疗用药规定超量开药，以及利用工作之便串换药品的。
（二）参加人员有下列行为之一的，暂停其享受合作医疗费用报销待遇，并追回非法所得；触犯法律的，依法追究法律责任：
1、将合作医疗证借与他人就医、报销的；
2、冒用合作医疗证就医、报销的；
3、符合出院条件，医院开具出院通知书后仍不出院的；
4、弄虚作假或合作医疗证遗失未及时办理手续，造成合作医疗资金损失的。
（三）县新型农村合作医疗管理机构和街道医院报销窗口工作人员有下列行为之一的，应予行政处分，追回损失，触犯法律的，依法追究法律责任：
1、工作失职或违反财经纪律造成统筹资金损失的；
2、贪污、挪用合作医疗统筹资金的；
3、利用职权和工作之便索贿、受贿和徇私舞弊的。
本实施细则由县合作医疗办公室负责解释，与2007度绍兴县新型农村合作医疗制度实施意见同步实施。
附件：
表1、《2007年度绍兴县新型农村合作医疗户参加情况登记表》
表2、《2007年度绍兴县新型农村合作医疗情况汇总表》
湖塘街道办事处
二OO七年六月九日
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