各县（市、区）医疗保障局、财政局、银保监分局各监管组、国家税务总局台州市各县（市、区）税务局:

《台州市商业补充医疗保险实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

台州市医疗保障局             台州市财政局               

中国银行保险监督管理      国家税务总局台州市税务局

委员会台州监管分局    

2021年3月10日    

台州市商业补充医疗保险实施方案（试行）

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号），健全完善多层次医疗保障体系，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 中国银行保险监督管理委员会浙江监管局 国家税务总局浙江省税务局关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）精神，结合我市实际，现就建立全市统一的商业补充医疗保险制度制定以下实施方案。

一、指导思想

全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的理念，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫因病返贫问题的重要组成部分,着力减轻人民群众重特大疾病负担，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、基本原则

（一）参保全覆盖。我市基本医疗保险参保人员全部纳入商业补充医疗保险参保范围，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件。鼓励和支持所有基本医疗保险参保人员购买商业补充医疗保险，提高人民群众的健康保险意识，推进商业补充医疗保险全覆盖。

（二）待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，发挥其对社会医疗保险的衔接互补作用，不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。对参加商业补充医疗保险的全体人员执行统一的保费标准、保险待遇和服务保障政策，实行无差别保障。

（三）运作商业化。商业补充医疗保险由选定的商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。承保机构要以市场机制、保本微利为导向，保费收入应主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病参保人员。

三、主要内容

（一）统一全市管理。建立全市统一的商业补充医疗保险制度，包括统一的参保对象、筹资标准、保障范围、待遇水平、财务核算和经办服务，实行市级统筹管理。

（二）选定承保机构。台州市商业补充医疗保险工作专班综合权衡商业保险机构综合实力、服务能力、风险管控、专业水平等因素，按照“公平、公正、公开、规范、透明”原则，通过招投标确定2-5家服务能力强、经营信誉好的商业保险机构作为承保机构，组成共保体统一承办台州市商业补充医疗保险工作。承办期暂按3年确定,承办期限满后,重新组织评选。

（三）确定保险产品。台州市商业补充医疗保险工作专班会同选定的主承保机构共同商定保险产品方案，方案原则承办期限为3年。确定的方案在经营和运行过程中参保范围、待遇水平、经办服务等方面达不到规定要求的，或存在其它违反合作协议情形的，可在自然年度结束后解除合作协议，重新确定方案。

1.保费标准。根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素,科学确定保费标准。主承保机构精算后提出商业补充医疗保险保费标准和档次设置方案，会同台州市商业补充医疗保险工作专班共同确定。

2.保障范围。商业补充医疗保险保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接、功能互补。主要对以下的费用实行保障：

（1）自负和自理费用。参保人员在医保定点医疗机构发生的住院或门诊特殊病种医疗费用中符合医保及医疗救助支付要求，按规定须由个人按比例承担的自负费用和医保目录内乙类药品、诊疗服务项目、医用材料的应由个人先行自理的费用。