台州市人力资源和社会保障局文件

台人社发〔2016〕51号

关于印发《台州市全面推进医保智能服务监管平台建设实施方案》的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、相关定点医药机构：

根据全省统一部署，市人力社保局已完成全市医保智能服务监管平台建设前期准备工作。现将《台州市全面推进医保智能服务监管平台建设实施方案》印发给你们，请各县（市、区）根据《实施方案》要求做好宣传发动，统筹安排有序推进各方面工作，确保2016年12月底前全面完成医保智能服务监管平台上线运行。

台州市人力资源和社会保障局

2016年4月29日

台州市全面推进医保智能服务监管

平台建设实施方案

为进一步提升我市医疗保险管理服务水平，加强医保服务监管，提高医疗保险基金使用效率，根据人力社保部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知》（人社部发〔2014〕54号）、省人力社保厅《关于推进医保监管平台建设的通知》（浙人社发〔2014〕85号）文件精神，对照《浙江省阳光医保监管平台建设业务技术标准》和《浙江省阳光医保监管平台建设信息技术标准》等文件要求，结合我市医保工作实际，制定本实施方案。

一、建设目标

围绕“阳光医保、规范医疗、控费控药”的指导思想，整合现有医保系统服务监管功能，拓展医保智能提醒、智能审核、监控综合分析平台等相关功能，把服务监管触角从事后向事前、事中前移，实现服务监管方法精确化、服务监管手段智能化、服务监管渠道多样化和服务监管效果社会化，构建覆盖医疗服务全过程的实时、智能、精确的医保服务监管体系。

二、总体架构

坚持“统一标准、统一监管、向上集中、共享资源、高效节约”的原则，全市医保服务监管平台采用集中统一建设的方式实施，由市局建立全市统一的智能服务监管平台，联接各县（市、区）职工、居民医保系统和全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店，提供统一、规范的服务内容和监管方式。

医保智能服务监管平台主要包括基础信息库管理系统、公共服务平台、监控分析平台、智能提醒系统、实时交易系统、智能审核系统等模块，总体功能架构图如下：

三、建设内容

根据国家人力社保部、省人力社保厅的建设规范要求，医保智能服务监管平台建设内容主要包括“一个库、二个平台、三个系统、八大功能”，最终实现医保服务监管各项功能。

（一）基础信息库

通过数据同步软件，实时汇总各县（市、区）智能服务监管所需数据，为公共服务、智能分析平台各项功能提供基础信息，包括医保药品库、医用材料库、医疗服务项目库、医保规则库、医疗专业知识库，以及医保医师库、定点药店药师库、健康档案库等。

（二）两大平台

公共服务平台和智能分析平台。直接调用全市资源库相关数据，通过智能软件各项规则设置，为事前智能提醒、事中实时交易、事后智能审核三大系统运行，实现各项功能提供技术支持。

（三）三大应用系统

1、事前智能提醒系统。将参保人员在定点医药机构一个时间段内的就诊信息和剩余药量等情况推送到医生（药师）工作站，并通过医保实时结算系统扩充医保交易接口，向医保定点单位前端提供就医情况、用药合理性等提示性信息的接口服务，实现医保定点单位间就诊信息共享，避免重复检查、重复治疗、重复给药等医疗浪费行为的发生。同时开发参保人员就诊医疗费网上查询等多种形式的提示功能，方便参保人员及时了解就诊费用和个人账户变化情况，向医保医师（药师）提供相关医保规定等查询服务。

2、事中实时交易系统。在医疗费用结算过程中，通过医保监控规则进行实时监控，对不符合医保支付规定的予以拒付。同时，试行参保人员就医费用在医生工作站诊间结算。在已实现社会保障卡医保“一卡通”和市民卡商业服务平台的基础上，利用市民卡携带的支付功能，在医生诊间或医院自助结算终端上，实现“一次刷卡，两次结算”，即同时实现医保费用和个人自付费用的结算。