各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、财政局、人力社保局、市场监管局:

为进一步深化县域医共体医保支付方式改革，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，提高基本医疗保险基金使用绩效，促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”，根据浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和台州市医疗保障局等5部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）文件精神，结合我市实际，制定本指导意见。

一、总体目标和基本原则

（一）总体目标

深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持“以人民为中心”理念，落实台州市委市政府“健康台州”战略部署，按照“三医联动”、“六医统筹”的要求，建立县域医共体基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费改革制度（以下简称门诊按人头付费），促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险，维护医保制度可持续稳健运行。

（二）基本原则

1.坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则。保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，不断提高医疗质量和医疗保险基金使用绩效。

2.坚持总额预算管理与人头定额标准相结合原则。全面实施总额预算管理下的门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费的医保支付方式，综合考虑基金收支以及定点医药机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，合理确定医共体门诊人头定额标准。

3.坚持约束与激励并重原则。建立健全监督考核办法和约束激励机制，充分发挥家庭医生签约服务的积极作用，强化医共体在医保控费上的主体责任和社会责任，鼓励因病施治，引导医共体主动控制医疗成本，规范医疗行为，实现医疗费用与服务质量双控。

二、实施范围

在我市的医共体实施基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费，适用于我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。

三、实施内容

（一）定额标准

参保人员门诊人头定额标准，是指基本医疗保险基金支出的金额。

各统筹区医保部门要在总额预算管理下根据所有定点医药机构近几年的基本医疗门诊实际支出水平，结合筹资标准、医保政策调整、次均门诊费用、支付比例、物价水平和医疗服务数量、质量、能力等因素，会同卫生健康、财政部门与医共体协商谈判，分别确定各基本医疗保险险种签约与非签约人员门诊人头定额标准。门诊人头定额标准一经确定，原则上当年度不再作调整。

（二）人头划分

各统筹区优先将已与家庭医生签约的参保人员门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按户籍所在地或居住证所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人当年没有发生医疗费用，则预算的费用归包干医共体所有；参保人在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。参保人可以自主选择定点医药机构就诊购药。

（三）支付范围

1.参保人员门诊的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险服务项目目录》执行，疾病目录以省统一公布的目录为准。

2.一个医保结算年度内，参保人员（异地安置人员除外）发生的符合医保规定的门诊医疗费用统一纳入医共体门诊医疗费用按人头包干结算范围。

四、结算办法

门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费按照“总额预算、按月支付、年终清算、结余适当留用、超支合理分担”的原则，进行全年包干金额核定、日常支付和年终清算，清算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用，其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。

（一）总额预算。当年度医共体内签约（非签约）的参保人数乘以签约（非签约）人头付费标准，为医共体签约（非签约）人群门诊年度包干费用总额预算金额。

医共体的职工基本医疗保险门诊总额预算金额=医共体内职工基本医疗保险参保人数（含签约和非签约）×定额标准（含签约和非签约）

医共体的城乡居民基本医疗保险门诊总额预算金额=医共体内城乡居民基本医疗保险参保人数（含签约和非签约）×定额标准（含签约和非签约）

（二）按月支付。医共体门诊基本医疗保险基金实行按项目付费方式月预拨，拨付比例各统筹区可根据本地区实际情况自行确定；其余各类基金同期按实拨付。每月预拨后，余额部分于年终一并清算。

建立医共体内医疗机构、医共体之间、医共体牵头医院与非医共体之间的互审机制，医保经办部门及时处理医共体上报的有异议的互审结果。