各县（市、区）人民政府, 市政府直属各单位：

《丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》已经市政府第79次常务会议审议通过，现予印发，请认真组织实施。

 

 

 

 

                             二○一○年十一月十日

 

 

丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见

 

为推行我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）市级统筹，促进基本医疗保险制度可持续发展，根据国家和我省关于深化医药卫生体制改革的精神及浙江省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于推行基本医疗保险市级统筹的意见》（浙人社发〔2009〕219号）等文件要求，现就我市职工医保市级统筹提出如下实施意见。

一、指导思想

以科学发展观为统领，以增强基本医疗保险公平性、提高保障能力和提升服务水平为出发点，统筹规划，全面实施，努力提高职工医保统筹层次。

二、目标任务

2011年1月1日起，统一全市职工医保主要政策，促进制度可持续发展；建立门诊统筹制度，提高医疗保障水平；确立政府补助机制，强化政府责任；设立市级风险调剂金，增强基金保障能力；规范业务流程和定点管理，提升服务能力。

三、统筹办法

（一）统一职工医保主要政策

1.统一筹资标准

职工医保费由用人单位和参保人员共同缴纳，政府适当补助。

（1）缴费标准

机关事业单位（包括社会团体，下同）以上年度在职职工工资总额和退休人员退休费总额之和为缴费基数，按不低于8%的比例缴纳。所征收基金按规定划入职工个人账户后，剩余部分划入统筹基金。职工个人按本人上年度工资的2%缴纳，全部划入个人账户。

企业以在职职工工资总额为缴费基数，按不低于5%的比例缴纳，城镇个体劳动者按照企业缴费比例执行。所征收基金全部划入统筹基金。

退休（包括退职和按月领取养老金，下同）人员个人不缴费。

（2）政府补助

职工医保统筹基金年终累计结余少于本地上年度2个月支付水平的，当地政府按不低于本地上上年度参保人员缴费基数总额的1%补助统筹基金，补助资金列入当年财政预算，已提取社会保障风险金的地方，可在社会保障风险金中安排。

2.统一最低缴费年限

以在职职工工资总额为缴费基数的企业，其参保人员（含城镇个体劳动者）符合退休条件时，连续缴费年限满25年（含视同缴费年限）、且实际缴费年限满5年的，退休后可按规定享受职工医保统筹待遇。未满上述规定缴费年限的，须在办理退休手续时一次性补足。

医疗保险制度实施前按国家、省有关规定可计算为连续工龄的年限,视同职工医保缴费年限。

3.统一待遇标准

一个结算年度内，参保人员在定点单位发生的符合职工医保政策规定的医疗费用，按规定纳入个人账户和统筹基金中支付。

（1）个人账户建账标准

机关事业单位参保人员个人账户建账标准按不高于各地原规定标准执行。

（2）门诊统筹待遇

未建立个人账户的参保人员，在社区卫生服务机构和其他门诊统筹定点单位发生的门诊医疗费用，400元（含）以下部分统筹基金支付比例分别为30%和20%，400元以上部分统筹基金支付比例分别为40%和30%，最高支付限额1000元。

建立个人账户（含定额门诊医疗费用）参保人员的门诊医疗费，先由个人账户支付，超过个人账户当年额度的，超过部分由统筹基金按前款规定支付。

（3）住院统筹待遇

起付标准：社区卫生服务机构400元，二级及以下医疗机构600元，三级医院1000元，年度内参保人员按所住医疗机构的最高级别计算起付标准，起付标准以下部分由个人承担。职工医保一个结算年度内，参保人员多次住院的医疗费累计计算。

参保人员在三级、二级及以下医疗机构、社区卫生服务机构住院发生的医疗费用，起付标准至6万元(含)部分，在职人员统筹基金支付比例分别为83%、86%和89%，退休人员分别为86%、89%和92%；6万元以上部分，在职人员统筹基金支付比例分别为86%、89%和92%，退休人员分别为89%、92%和95%；最高支付限额13万元。

（4）特殊病种门诊待遇

按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费，按1000元设立起付标准。起付标准以上至6万元（含）部分，统筹基金支付86%，6万元以上部分统筹基金支付89%。患特殊病种的参保人员因治疗特殊病种发生的相关门诊医疗费用，与住院医疗费用合用13万元的统筹基金最高支付限额。特殊病种门诊医疗管理有关规定由市人劳社保局会同相关部门另行确定。

职工医保筹资和待遇标准根据经济发展和基金收支情况适时调整。

4.统一乙类药品、服务项目及部分高价医用材料个人自付比例

《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险服务项目目录》对乙类药品、服务项目和高价医用材料个人自付比例有明确规定的，按规定执行。未明确规定的，国产和合资的乙类药品个人自付比例统一为10%、进口的统一为20%；乙类服务项目和医用材料的个人自付比例统一为5%—30%，具体自付比例由市人劳社保局会同相关部门另行确定。

5.统一异地就医规定

参保人员异地安置或由用人单位派驻外地工作，在本人选择备案的当地定点医疗机构就诊，统筹基金按参保地规定支付。

参保人员因病情需要，在市外省内当地定点医疗机构住院、符合职工医保政策规定的医疗费用，先由个人自付10%后再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付；在省外境内当地定点医疗机构住院的先由个人自付20%后，再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付。

参保人员在非当地定点医疗机构就医的医疗费用，不列入职工医保基金支付范围。

（二）完善高额补充医疗保险制度

参保人员年度内在定点医疗机构发生的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用），超过统筹基金最高支付限额以上部分，统一由高额补充医疗保险资金按规定支付，不得在职工医保基金中列支。高额补充医疗保险资金由用人单位按缴费基数的一定比例缴纳。具体缴费标准、待遇水平和管理办法由各地自行确定。

（三）建立市级风险调剂金

在基金分级管理与使用的基础上，建立职工医保市级风险调剂金（以下简称调剂金）。调剂金每年按各地上年度职工医保统筹基金征缴收入的2%筹集，保障能力达到相当于全市2个月的支付水平。保障能力和上缴比例可根据调剂金运行情况适时调整。

调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合的原则。市级统筹实施前各地累计结余的职工医保基金留存当地，纳入同级财政专户管理；实行市级统筹后，地方职工医保当年统筹基金出现支付缺口时，由地方历年累计结余、地方财政补助和调剂金共同解决。调剂金补助原则上不超过当地财政对缺口专项补助的金额。享受调剂金补助的地方，要切实加强监督管理，完善管理制度，努力增收节支，尽快实现基金收支平衡。

调剂金监督管理办法由市人劳社保局会同市财政局另行制定。

（四）统一编制全市职工医保基金预算

按照市、县（市、区）责任分担原则，全市统一组织编制职工医保基金预算。预算编制需综合考虑上年度预算执行情况、预算年度各地经济社会发展状况以及职工医保工作计划等因素。

（五）统一定点管理

统一全市职工医保定点医疗机构和定点零售药店准入和退出制度，完善相应的医疗服务管理和考核办法。具体办法由市人劳社保局会同相关部门另行制定。

定点医疗机构实行市内互认，参保人员可在全市定点医疗机构范围内选择就医。市有关部门要加快包括职工医保全市范围“一卡通”在内的医保信息系统建设，逐步达到医保经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算，不断提高职工医保服务水平。

（六）规范业务经办流程

建立统一规范的职工医保业务经办流程和内部考核办法，统一医疗费用结算办法，提高标准化管理水平，逐步实现职工医保经办业务规范化、标准化和专业化。

市社会保险事业管理中心负责全市职工医保业务经办流程的规范和业务指导工作。

（七）加强职工医保基金的管理和监督

建立健全相关规章制度，依法加强对职工医保基金和调剂金的管理监督。职工医保基金和调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。建立调剂金内部审计制度，定期公布调剂金收支情况。

四、工作要求

开展职工医保市级统筹工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要措施，是增强基本医疗保障能力的有效途径。各级政府和相关职能部门要高度重视、加强领导、精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好职工医保扩面工作，强化基金征缴，积极拓展筹资渠道，健全单位缴费、个人缴费和政府投入相结合的多元化筹资机制。市人劳社保局、财政（地税）局、卫生局、食品药品监督管理局等部门要加强对职工医保市级统筹工作的指导和监督，及时研究解决制度实施过程中遇到的新情况和新问题，确保我市职工医保市级统筹工作顺利推进。

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