关于本市基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的实施意见

各有关单位：

为了保障基本医疗，加强基本医疗保险门急诊就医管理，进一步规范医疗行为，促进合理就医，减少浪费，根据《上海市职工基本医疗保险办法》（以下简称“《医疗保险办法》”）和《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的有关规定，现就实施基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度提出以下意见：

一、适用对象及范围

（一）《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）》（以下简称“《就医记录册》”）的适用对象包括：

1．参加本市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员；

2．参加本市城乡居民基本医疗保险的人员；

3．离休干部、一至六级以上革命伤残军人。

本意见所指适用对象统称参保人员。

（二）参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或者门诊大病基本医疗保险待遇时，必须同时使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）与《就医记录册》。

（三）《就医记录册》与《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）同时作为参保人员享受门诊急诊、门诊大病基本医疗保险待遇的医疗保险凭证。

二、《就医记录册》的发放、领取

（一）参保人员《就医记录册》的发放工作由市医疗保险事业管理中心统一组织实施。今后新增参保人员的《就医记录册》可向邻近的区县县医保中心、街道（镇）医保服务点及部分医疗机构领取。

（二）《就医记录册》由参保人员自行保管。

三、参保人员《就医记录册》的使用

（一）参保人员应当在门诊急诊、门诊大病就医挂号、诊疗、付费记帐时主动出示和使用《就医记录册》，并交医保定点医疗机构工作人员和经治医师核验及记录规定的内容。

参保人员应当使用而未使用《就医记录册》所发生的医疗费用，医保定点医疗机构不予记帐，医疗保险基金不予结算。

（二）任何个人不得冒用、伪造、变造（涂改和撕页）、出借《就医记录册》。缺页或标记序号作废的《就医记录册》无效。

（三）参保人员需要换领、重新申领或遗失补领《就医记录册》的，可到邻近的区县医保中心、街道（镇）医保服务点及部分医疗机构办理。

在一个医保年度内，累计补、换册4次以上参保人员的补、换册申请，统一由市医保事业管理中心办理。

（四）医疗保险管理机构调查医疗费用时，参保人员应当配合并出示《就医记录册》。

四、医保定点医疗机构管理

（一）医保定点医疗机构挂号窗口的工作人员应当根据医疗保险计算机系统的提示，核验参保人员姓名、社会保障卡号（或《社会保障卡（医疗保险专用）》卡号）、《就医记录册》的有效序号，在《就医记录册》上记录医保定点医疗机构名称和参保人员本次就医日期。

（二）经治医师应当查阅《就医记录册》的既往疾病诊断或影像、检查和用药等记录，按照卫生计生行政部门门急诊病历书写规定，在《就医记录册》上记录本次就医内容，包括时间（急诊就医记录就医时间应当具体到小时、分钟）、就诊主诉、病史、必要的检查、诊断和治疗及处理意见，并签章。用药处方、检查单与《就医记录册》记录必须相符。

经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签章。

（三）收费窗口工作人员应当根据《就医记录册》和相应的处方、检查单结算医疗费用。

（四）医保定点医疗机构工作人员和经治医师在核验《就医记录册》时，发现《就医记录册》标记序号已经作废的，应当告知参保人员出示有效的《就医记录册》；发现有冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》情形的，医保定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所在区县的医疗保险办公室。

（五）对冒用、伪造、变造（涂改、撕页）、出借或使用无效的《就医记录册》所发生的医疗费用，医保定点医疗机构不予记帐，医疗保险基金不予结算。