沪府办发〔2016〕59号

上海市人民政府办公厅印发《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》的通知

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：

　　经市政府同意，现将《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》印发给你们，请认真按照执行。

　　上海市人民政府办公厅

2016年12月23日

关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见

　　建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016-2020年）》等，现就本市推进分级诊疗制度建设提出以下实施意见：

　　一、指导思想

　　全面贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，结合实际，按照“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，以提高基层服务能力为重点，将做实家庭医生制度作为本市构建分级诊疗制度的基本路径，建立社区卫生服务中心与区级医疗中心、市级医学中心的资源协同机制和双向转诊机制，完善资源支撑、政策支撑和信息支撑等保障和激励措施，逐步建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式和制度，形成医疗资源科学合理的利用机制和有序的就医秩序，为市民提供综合、连续、全程的健康管理服务。

　　二、主要目标

　　到2017年底，分级诊疗试点实现全覆盖，分工协作机制基本形成，居民基层就诊比例明显提升，就诊次数有效控制，分级诊疗政策体系基本完善，分级诊疗模式基本形成。

　　到2020年底，布局合理、规模适当、层级优化、职责清晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，符合国情、市情的分级诊疗制度基本建立，全程健康管理服务模式逐步形成，居民健康水平稳步提升。分级诊疗试点工作达到以下标准：

　　——每万名常住人口拥有全科医生4名；

　　——区域影像、临床检验、心电诊断中心建设达标率100%；

　　——重点慢性病（高血压、糖尿病）知晓率≥60%，高血压患者血压控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%；

　　——基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；

　　——本市60岁以上城保老人“1+1+1”签约率≥70%；

　　——“1+1+1”签约居民在社区卫生服务中心就诊占比≥85%。

　　三、具体任务

　　（一）健全医疗服务体系，夯实分级诊疗制度网络基础

　　1.明确各级医疗机构功能定位

　　——市级医学中心：主要由市级三级甲等综合医院（含中医医院、中西医结合医院等）和三级专科医院组成，以优势专科为发展导向，以现代研究型医院为建设目标，在医学科学、技术创新、人才培养、公共安全保障方面起到引领作用，承担全市危重疑难病症的诊治任务和指导区域、基层医疗机构发展的职能。

　　——区域医疗中心：主要由三级乙等、二级甲等和医疗资源稀缺地区的二级乙等综合医院组成，规划期内郊区新建三级医院承担区域医疗中心职能。区域医疗中心应当立足区域医疗服务基本需求，为区域内居民提供常见病、多发病、门急诊和住院服务。

　　——基层医疗机构：主要由社区卫生服务中心（站）、村卫生室等组成，承担一般常见病、多发病和诊断明确慢性病的初级诊疗及转诊服务，基本公共卫生服务及部分重大公共卫生服务，康复、护理等社区适宜医疗服务。

　　——社会医疗机构：鼓励具备相应医疗服务能力的社会医疗机构承担相应功能，纳入分级诊疗工作网络。

　　2.加强医疗服务体系短缺资源建设

　　——加强康复体系建设。逐步构建由综合医院康复科、康复医院和社区卫生服务机构组成的布局合理、层次分明、功能完善、富有效率的康复医疗服务体系。全市康复床位按照每千人0.25张设置，每区至少配置一所200床位以上的康复医院，鼓励现有二级乙等医院功能转型，支持社会力量举办康复医院，有条件的区域康复医院应临近区域医疗中心和市级医院设置。

　　——加强老年护理体系建设。推进上海市老年医学中心、区老年病医疗中心建设，建立机构护理、社区护理、居家护理相结合的老年医疗护理服务体系。以社区卫生服务中心为平台，整合各类医疗卫生服务资源，为养老机构、社区托养机构和居家老人提供基本医疗护理服务和舒缓疗护服务。到2020年，全市按照户籍老年人口1.5%配置老年护理床位。

　　3.加强协同医疗服务体系建设

　　发挥申康医院发展中心市级医院大集团管理优势，以市属（含国家委管）三级综合医院为核心，以品牌、医疗管理和学科技术人才优势等为纽带，以支持郊区为先导，探索建立医院集团，实现资源共享、优势互补，积极配合推进分级诊疗制度建设，为本市居民提供更好的基本医疗服务。鼓励以区域为范围、由各区与三级医院组成的区域性医疗联合体和以学科为纽带、由不同医院专科组成的专科性联合体等多种形式的医疗联合体改革探索，开展技术、学科、病种、管理合作，建立基于内部市场关系的利益分配机制，促进医疗服务资源共享与协同，实现基层服务能力和医疗服务体系宏观效率“双提升”，推动优质医疗资源和居民就医“双下沉”。

　　（二）做实家庭医生制度，构建分级诊疗制度基本路径

　　1.做实家庭医生“管签约”

　　以60岁以上老年人、慢性病患者为主体，以自愿签约为原则，推进居民与家庭医生签约，在此基础上，按照签约居民自身健康需求和就医习惯等因素，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合（1家社区卫生服务中心家庭医生、1家区域医疗中心、1家市级医学中心），在优先覆盖重点人群的基础上，逐步提高签约率，确保签约居民有效服务率。居民签约后，在签约医疗机构组合内可选择任意一家医疗机构就诊，居民如因实际情况需至签约医疗机构组合之外就诊，可通过家庭医生转诊，并享受签约优惠政策。在家庭医生处就诊，可享受多项优惠服务，以提升签约居民服务获得感：开展健康评估，帮助制定健康管理方案，享受全程健康管理服务；通过预约，优先享受家庭医生基本诊疗、社区康复与护理等服务；通过家庭医生转诊，优先获得上级医疗机构的专科资源；享受健康咨询热线、网络咨询平台等多种途径的健康咨询服务；享受慢病长处方、延伸上级医疗机构用药等更为便捷配药服务；享受优先建立家庭病床服务等。

　　2.做实家庭医生“管健康”

　　在夯实社区家庭医生队伍基础上，进一步研究社区护士、公卫医生、助理等人员岗位职能定位，充分发挥各类岗位人员在健康管理、护理、康复、费用管理等方面的作用，在社区卫生服务中心平台，形成对家庭医生的有力支撑。明确社区卫生服务基本项目和服务标准，规范家庭医生对签约居民进行健康管理的具体内容。家庭医生以电子健康档案为基础，综合利用居民的诊疗记录、健康体检记录、健康筛查结果等信息，定期对签约居民的健康状况进行评估，并根据健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同需求，提供有针对性、防治结合、持续有效的分类健康管理服务。建立家庭医生制度下的有序就医模式，家庭医生对签约居民进行初诊和分诊；对符合转诊规范的患者，上级医疗机构优先予以预约专家专病门诊、优先检查、优先住院；对疾病康复期转诊回社区的患者，家庭医生予以社区康复、家庭病床或居家护理服务。

　　3.探索家庭医生“管费用”

　　探索建立以签约居民为切入点、由信息系统支撑的医保费用管理机制。引导签约居民下沉社区首诊、做好健康管理，从源头上合理控制医疗费用；并对签约居民已发生的费用进行监管，发现费用的不合理使用情况上报医保部门，发挥协助管理作用，使家庭医生真正成为卫生费用的“守门人”。

　　（三）强化资源、机制、信息支撑，完善分级诊疗制度配套保障

　　1.强化资源支撑