关于印发《上海市医疗机构处方点评工作管理规定》的通知

各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构:

为进一步规范医师处方行为，提高处方质量，明确处方信息归口管理，协同做好处方点评，严格执行对不合理处方的处理规定，规范诊疗行为，保障医疗服务质量和安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，结合本市实际，我们制定了《上海市医疗机构处方点评工作管理规定》，现印发给你们，自2017年9月25日起施行，请遵照执行。

特此通知。

上海市卫生和计划生育委员会    上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

2017年8月22日

上海市医疗机构处方点评工作管理规定

第一章  总则

第一条 （目的和依据）

为进一步规范医师处方行为，提高处方质量，明确处方信息归口管理，协同做好处方点评，严格执行对不合理处方的处理规定，规范诊疗行为，保障医疗服务质量和安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等文件要求，结合本市实际，制定本管理规定。

第二条 （适用范围）

本规定适用于本市各级医院，其他各级各类医疗机构的处方点评工作参照执行。

第三条 （含义）

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第四条 （基本原则和要求）

处方点评是医疗机构持续医疗服务质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医疗机构应当建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，对医师的处方实施动态监测，以及出现超常情况的预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药行为及时予以干预。

第二章  组织管理与制度

第五条 （组织架构）

医疗机构处方点评工作在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医疗机构医疗管理部门和药学部门共同组织实施。实施处方点评具体工作的责任主体是药学部门，对处方点评结果的应用和处理的责任主体是医疗管理部门。

第六条 （专家组）

医疗机构应当根据本医疗机构的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药事管理与药物治疗学委员会之下建立由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

第七条 （工作小组）

医疗机构药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。工作小组成员应当具备以下条件：

（一）具有较丰富的参与临床用药经验和合理用药知识；

（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医疗机构处方点评工作小组成员应当具有中级及以上药学专业技术职务任职资格，其他医疗机构处方点评工作小组成员应当具有药师及以上药学专业技术职务任职资格。

第八条 （健全制度）

医疗机构应当结合本单位实际情况，在《医院处方点评管理规范（试行）》等要求的基础上，进一步完善本单位处方点评制度和工作实施细则，内容应当包括：组织架构、部门职责、管理规范、处方权管理制度、处方审核制度、点评结果及处理意见公示制度、考核制度、奖惩制度、医师约谈制度、信息数据管理制度等。

第三章  处方点评的实施

第九条 （处方抽样）

医疗机构药学部门应当会同医疗管理部门，根据医疗机构诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定科学合理的抽样方法和抽样率，力求使抽样样本能够反映处方整体情况。其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十条 （处方信息管理）