洞头区医疗卫生服务共同体医疗保险总额

结算支付方式改革实施意见（试行）

为全面推进洞头区医疗保险总额支付方式改革和区域医疗卫生服务共同体（以下简称医共体）改革工作，提高医保基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67 号）和《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）要求，结合我区实际，制定本实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”理念，落实省委省政府“健康浙江”战略部署，按照“三医联动”“六医统筹”的要求，健全医保支付制度和利益调控机制，完善符合我区医疗服务特点的医保支付体系，促进区域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，建立科学合理的分级诊疗模式，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益。

（二）基本原则

1．坚持“整体谋划，分类分步实施”原则。将区医共体管理服务中心作为医保基金整体预算单位，科学核定和安排医保预算总额。同时，根据不同参保人群、不同级别医疗机构、不同服务方式、不同疾病特点，完善多元复合付费方式，待时机成熟，予以分类分步实施。

2．坚持“机制建设，实现成果共享”原则。按照“总额预算、总额预付、结余留用、超支分担”的规则，由医共体和医保基金按一定比例留用或分担，留用部分主要用于医务人员激励和提高医疗服务质量。充分发挥医共体对区域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，积极引导患者基层首诊、区域内就诊。健全医保管理部门与医疗机构的谈判协商与风险分担机制，全力打造“基层首诊·双向转诊·分级诊疗”示范区，努力实现需方、供方和支付方的利益均衡和改革成果共享。

3．坚持“统筹协调，实现合理控费”原则。协调各方，主动推进“三医”联动，充分发挥各部门积极性，形成政策合力。积极配合医共体改革促进分级诊疗、推动家庭医生签约、提升基层服务能力。引导医共体建立自我管理、自我约束的良性机制，控制医疗费用过快增长，合理有效利用医药卫生资源和基本医疗保障基金。同时，发挥医疗监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。

（三）主要目标

实现“控基金”和“提质量”双目标，力争实现政策范围内医保基金支出增速逐年下降，到 2022 年，基层就诊率达到 65%以上，区域就诊率达到 90%以上。2019 年，医共体支付方式改革全面启动，总额预算管理全面实施。2020 年， 医共体支付方式改革全面实施，在总额预算管理下的多元复合式支付方式初步形成。2021 年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。

二、实施范围

（一）机构范围。洞头区医共体全体成员单位包括医共体牵头单位区人民医院以及成员单位区中医院、全区街道社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。本方案涉及的“总额预付”改革，区医共体管理服务中心作为医保基金整体预算单位开展医保协议管理。其他医共体成员单位，不再单独以定点医疗机构的名义与区医保经办机构开展预算管理。

（二）适用范围。适用于洞头区基本医疗保险参保人员在区医共体内发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，主要包括普通门诊、住院医疗费用及其他医疗费用。今后实施的按病种付费、按人头付费和DRGs等结算办法产生的医疗费用，暂不纳入年度总额预算范围。

三、主要措施

（一）合理编制总额预算指标。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，结合洞头物价增长和区医共体的发展实际，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力及奖惩激励、正常增长速度等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体，建立联席会议制度，通过谈判方式，确定下一年度区医保基金预算总额。总额预付指标一经确定原则上不予调整，如出现因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，须由医共体向区医保行政部门提出书面申请，并经联席会议同意后，区医保行政部门可调整总额预付指标。

（二）科学分配预算总额。区医共体根据确定的医保基金支出预算总额，合理分配住院及门诊预算额度。同时，可将区域内门诊医保基金预算总额，按比例分配给医共体各成员单位。具体分配比例可综合考虑各成员单位整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，经联席会议协商确定。

（三）强化激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对区域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗,减少不必要的区外就诊，鼓励基层医疗机构主动改善服务质量，吸引患者基层就诊，降低医疗成本，减轻百姓就医负担。同时，试行期内，区医保基金年度清算出现结余或超支的，采取阶梯式分担或留用，超支越多，医共体分担比例超高；医共体内医保基金支出不得低于上年度80%，超过比例的，结余越多，医共体留用比例超高。但留用前提，必须住院总费用及住院医保基金支出增长率比上一年减少2个百分点，门诊费用及门诊医保基金支出增长率比上一年减少1个百分点。今后视改革运行情况，留用及分担比例通过协商机制设定并动态调整。区医共体实际发生费用超出预算额度部分，超支额度越高，医共体分担比例越高；实际发生费用低于预算额度的，结余奖励部分按80%用于医务人员的激励，20%用于提高医疗服务质量。

（四）支持促进分级诊疗。合理拉开区内外和区乡两级报销比例，参保人员未按区域医共体区乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到统筹区域外医疗机构就诊的，应提高个人自付比例。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定。

（五）推进医疗服务价格改革。按照“腾空间、调结构、保衔接”的原则，合理确定医药费用总量。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查检验费用。在腾空间的基础上，动态调整医疗服务价格，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

（六）强化医疗服务行为监管。加强区域医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作。完善医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，医保医师违规行为纳入个人征信平台管理，一次违规、终生记录、全省可查。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据反馈、年中重点约谈、全程跟踪分析”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。

（七）完善医保资金结算方式。参保人员就医时，费用结算方式不变。区医保经办机构对区医共体采用每月拨付与年末清算相结合的方式支付医疗费用。医共体每月申请拨付的医疗费用在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费为主，按病种、按人头、按服务单元付费为辅的复合方式结算拨付。区医保经办机构在每年3月底和9月底前分别完成上年度医共体发生的城乡医保和城镇职工医保医疗费用的清算工作。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各单位要高度重视医共体总额预算管理改革工作，统一思想、提高认识，加强领导，充分认识区域医共体医保总额预付改革工作的重要意义。建立医疗保险费用结算管理联席会议制度，联席会议由区分管领导召集，医保、发改、财政、卫生健康局及医共体负责人组成，联席会议实行定期召开。相关部门要根据各自职能，排出时间表、路线图，保障医共体支付方式改革相关人财物的落实。

（二）明确责任分工。医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体总额预付改革推进工作。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与区域医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。财政部门要将改革成效作为区域医共体建设奖补资金分配的重要因素，拨付相关资金。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体总额预付改革的薪酬制度；在新的医保信息系统建立之前，为医保部门提供持续有效的信息支撑。药品监管部门负责加强对药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任。医共体牵头医院区人民医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）严格监督检查。医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时总结推广经验，指导推进医共体总额预付改革，对督查中发现的问题，相关部门、单位要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

（四）强化宣传培训。医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体总额预付改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；医共体牵头医院区人民医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

六、实施时间

本方案中城镇职工基本医疗保险自2019年7月1日起开始试行，城乡居民基本医疗保险自2020年1月1日开始试行。试行时间暂定2年。

附件：洞头区基本医疗保险医疗费用总额预算实施细则（试行）

温州市医疗保障局洞头分局           洞头区财政局

洞头区卫生健康局

2019年6月27日

抄送：市医疗保障局、市卫健局、区府办

　温州市医疗保障局洞头分局办公室        2019年6月27日印发

附件:

洞头区基本医疗保险医疗费用总额预算实施细则（试行）

（送审稿）

第一条 为深化医疗保险支付方式改革，推进我区医共体基本医疗保险支付方式改革，保障参保人基本医疗权益，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保障制度持续健康稳定发展，根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号）和《关于印发〈温州市基本医疗保险付费管理办法（试行）〉的通知》（温人社发〔2013〕237号）等文件要求，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我区医疗保险经办机构与区医共体之间的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险医疗费用预算管理，即以区医共体为预算单位的医疗费用总额预算管理。先对一般费用实行总额预算管理，视条件成熟时再将特殊费用纳入总额预算管理。

第三条 本办法所指的医疗费用是在我区参加基本医疗保险的参保人员（以下统称参保人员）在区医共体内发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，主要包括普通门诊、住院医疗费用及其他医疗费用。

第四条 医疗费用总额预算管理应遵循“总额控制、超支分担、结余共享”的原则，坚持激励与约束并重，积极引导医共体建立“多控费、多受益、多花费、少受益”的利益导向机制，提高医疗保险基金使用效率；健全和完善自我管理、自我约束机制，提高医疗服务质量，合理、有效利用医药卫生资源，有效控制参保人员医疗费用的个人负担。

第五条 医疗费用总额预算管理实行总额控制下的按项目付费及按病种付费、按人头付费、DRGs等相结合的多元复合式预算管理办法。按病种付费、按人头付费和DRGs等结算办法另行制定。

第六条 总额预算管理是对在区医共体发生的医疗费用实施年初预算、动态调整、年度决算、年末清算。区医共体首个预算年度相关指标结合该医共体前三年医疗费用平均水平、医疗服务变动、医疗机构级别及医疗服务收费标准等综合确定。从次年度开始，预算医疗费用控制总额涉及的人头数、人次人头比、次均医疗费用及人次人头比增长率、次均医疗费用增长率等指标原则上采用上年度决算时的数据；以医疗保险基金收支预算管理为基础，综合基金收支结余情况以及物价水平、医疗服务变动、参保人员医疗消费水平等情况，科学测算，合理确定医共体年度总额控制目标。

按病种付费、按人头付费和DRGs等结算方式进行结算的医疗费用，暂不纳入年度总额预算范围。

第七条 在每个医疗保险年度第3个月末前，区医保经办机构应根据联席会议确定的上年度医共体医疗费决算情况和调节系数，提出当年度医疗费用预算总额建议方案（门诊和住院医疗费用分开测算），经联席会议确定后，由区医疗保险经办机构负责分解落实。预算总额具体计算公式如下：

当年预算总额=一般费用预算额+特殊费用预算额

首年费用预算额=人头数×次均医疗费用×人次人头比×调节系数

次年费用预算额=上一结算年度决算额×调节系数

调节系数=（1+次均医疗费用增长率）×（1+人次人头比增长率）

第八条 医共体在年度内发生下列情形时，区医保经办机构可根据医共体实际情况，对该年度预算额度进行调整：

1.医共体规模发生变化的；

2.医共体发生重组、兼并、破产、歇业的；

3.医共体内某定点医疗机构被暂停服务协议的；

4. 医共体内某定点医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；

5.其他需要调整预算额度的事项。

第九条 区医保经办机构和区医共体要统一指标口径，逐月对医共体上月发生门诊和住院的各项医疗费用、人头数和人次数等指标做好统计与核对，生成《洞头区基本医疗保险费用月核对表》等统计报表，并共享数据，经区医保经办机构和区医共体双方确认后备案。

由区医保经办机构提供上月发生（以医保经办机构基金财务支付确认时间为准）的零星报销门诊和住院各项医疗费用、人头数和人次数等统计数据供区医共体查询确认。

存在门诊或住院医疗费用退款时，各项医疗费用、人次数按负值计入退款发生当天的统计数据，累计人头数以统计期间是否存在大于零的结算金额为准（参保人员本年度累计结算金额为零的不计入本年度累计人头数，小于零的按负值计入）。

统计数据经核对后不符的，及时查找原因并予以纠正，做到一月一清。