各市、县（市、区）医疗保障局、财政局：

        为切实保障医保资金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医保资金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家有关规定，我们制定了《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

浙江省医疗保障局 浙江省财政厅

2019年4月10日

浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法

第一章 总 则

第一条 为切实维护医疗保障资金（以下简称医保资金）安全，严厉打击欺诈骗取医保资金行为,根据《中华人民共和国社会保险法》和《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号)等规定,结合本省实际，制定本办法。

第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医保资金行为进行举报,提供相关证据、线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本办法。

本办法所称的医保资金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险等社会保险基金以及医疗救助、补充医疗保险等医疗保障专项资金。

第三条 各级医疗保障行政部门负责本辖区医保资金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

举报案件跨地区的,由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别或联合调查处理的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医保资金的举报查实部分进行奖励。

第四条 各级医疗保障部门设立举报奖励资金，奖励经费由同级财政部门予以保障，专款专用，并接受财政、审计等部门的监督检查。

第五条 公民、法人或其他社会组织可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、门户网站、微信公众号、APP、电子邮箱等途径进行举报。

举报人可实名举报,也可匿名举报。

第二章 奖励条件

第六条 本办法所称欺诈骗取医疗保障资金行为主要包括:

（一）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.弄虚作假行为：伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的；为参保人员提供虚假发票的；采用让参保人员虚假住院等手段，骗取医保资金的；

２.盗刷医保卡行为：违规留存、收集参保人员证历本、医疗保障卡等，盗刷医疗保险费用的；

３.串换药品（医疗耗材）行为：将生活用品、保健品、耗材等不应由医保资金支付的物品串换成医保资金可以报销的药品、医用耗材、物品的；

４.乱收费行为：未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；

５.违规结算行为：为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。

(二)参保人员的欺诈骗保行为

1.出借、转让本人医保卡给他人使用的；

2.伪造或者冒用他人医保卡就医的；

3.伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的；

４.变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；

５.不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。

(三)医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.利用职务和工作便利，伪造材料内外勾结骗取医保资金的；

2.泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保资金损失的。

(四)其他欺诈骗取医保资金的行为

第七条 举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

（一）所举报的欺诈骗保行为发生在本省行政区域内；