玉环县人民政府：

　　根据《中华人民共和国审计法》第二十七条规定和浙江省审计厅的统一安排，自2010年5月18日至6月13日,我局对2008年至2009年玉环县城镇居民医疗保险基金筹集、使用、管理及政策实施情况进行了专项审计调查。现将审计调查结果报告如下:

　　一、基本情况

　　（一）城镇居民医疗保险工作开展情况

　　我县医疗保险由职工基本医疗保险（简称“职工医保”）、城镇居民医疗保险（简称“城居医保”）、少年儿童医疗保险（简称“少儿医保”）及新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）四个险种组成。根据浙江省审计厅的要求，审计调查的对象是城居医保，由于少儿医保属城居医保的范畴，所以也列入本次调查范围。我县城居医保、少儿医保的实施办法经县政府批准于2007年10月开始试行。县社会保险事业管理中心（简称“社保中心”）具体负责城居医保、少儿医保基金的使用和管理。城居医保、少儿医保基金实行财政专户管理（一个财政专户、一个支出户，及一个财务账套）。城居医保、少儿医保保费按年筹集，一次性缴清，并实行限期收缴制度，收缴方式为：参保人员向户籍所在地的乡镇、村居（社区）提出参保申请，各乡镇、村居（社区）办理登记缴费手续（在校学生、儿童由学校及幼儿园办理少儿医保的登记缴费手续）后，将保费统一上交财政专户。具体情况如下：

　　1.城居医保

　　城居医保参加对象为：未参加本县职工医保、少儿医保、新农合及异地医疗保险的18周岁及以上的城乡居民。缴费标准为350元/年，其中，60周岁及以上老年居民个人缴纳150元，县财政补助200元；其他参保人员个人缴纳200元，县财政补助150元。

　　城居医保基金报销只针对住院和特珠病种的门诊医疗费，采取“分段结报、累加计付”的报销办法，分段最高报销比例55％，分段最低报销比例45％，年度内最高支付限额5.5万元。

　　2.少儿医保

　　少儿医保的参保对象主要是：全县学校、幼儿园在册的学生儿童及未满18周岁且未入学校及幼儿园就读的少年儿童。缴费标准为120元/年，其中，个人缴纳60元，财政补助60元。

　　少儿医保基金报销只针对住院和特珠病种的门诊医疗费，采取“分段结报、累加计付”的报销办法，分段最高报销比例90％，分段最低报销比例65％，年度内最高支付限额10万元。我县学校、幼儿园在册的学生儿童从2008年9月1日起参加少儿医保，2008年9月至12月保险费与2009年全年保险费合并征缴，个人缴费80元/年，财政补助80元/年。参保缴费后，享受的保险期为2008年9月1日至2009年12月31日。

　　（二）医保参保、受益及财务收支等情况

　　1.医保参保及受益情况：城居医保2008年末、2009年末，缴费人数分别为5988人、12461人，其中免缴人数分别为117人、252人。受益人数分别为795人、1842人；受益人次分别为1477人次、3225人次。少儿医保2008年末、2009年末，缴费人数分别为70899人、82582人，其中免缴人数分别为550人、417人。受益人数分别为1225人、2853人；受益人次分别为1565人次、3724人次。

　　2.财务收支情况：城居医保，2008年收入561.63万元，其中个人缴费102.73万元，财政补助454.09万元，利息收入4.81万元；支出430.85万元；当年结余130.78万元。2009年收入1075.36万元，其中个人缴费217.12万元，财政补助841.83万元，财政体检费补贴16.41万元；支出1074.31万元，其中体检费支出16.41万元；年末累计结余131.83万元。少儿医保，2008年收入557.96万元，其中个人缴费256.49万元，财政补助300万元，利息收入1.47万元；支出276.72万元；当年结余281.24万元。2009年收入942.11万元，其中个人缴费403.9万元，财政补助300万元，财政体检费补贴238.21万元；支出846.72万元，其中体检费支出238.21万元；年末累计结余376.62万元。

　　3.根据社保中心提供的资料显示：城居医保、少儿医保基金，2009年初资产共计709.69万元，其中支出户存款198.68万元，财政专户存款471.56万元，暂付款39.45万元；暂收款共计297.67万元；基金结余412.02万元，其中城居医保130.78万元，少儿医保281.24万元。2009年末资产共计1330.51万元，其中支出户存款172.46万元，财政专户存款1068.8万元，暂付款89.25万元（应收为保险公司垫付的医疗费）；暂收款共计822.06万元；基金结余508.45万元，其中城居医保131.83万元，少儿医保376.62万元。

　　（三）医改政策落实情况

　　2010年1月1日开始实施的《玉环县城乡居民医疗保险制度补充规定》对原来的实施办法作了部分补充，具体有：

　　一是新增加了城居医保及少儿医保的普通门诊报销。2010年城乡医保参保人员在本县定点的医疗机构门诊就诊，发生的符合规定的普通门诊费用报销比例为25％，中药饮片报销比例为30％，年度最高额度为300元。

　　二是提高了城居医保的最高支付限额。最高支付限额由原来的5.5万元提高至6万元。

　　三是降低了城居医保及少儿医保的起付标准。城居医保参保人员2009年在一级、二级、三级及相应的医疗机构住院就医的，医疗保险基金起付标准分别为400元、600元、900元。而在2010年一级中心卫生院住院就医的，起付标准为了300元；在二级及以上医疗机构住院的，起付标准为500元。

　　四是提高了城居医保和少儿医保的住院报销比例。城居医保在县内定点医疗机构的住院医疗费及特殊病种门诊费，2009年在起付标准至3万元的报销比例为50％，3万元以上的报销比例为55％；而在2010年，费用在起付标准至最高支付限额的报销比例统一为55％。

　　五是建立城乡居民医疗保险（包括新农合、城居医保及少儿医保）重大疾病补助制度。重大疾病基金资金来源为：从城乡居民医疗保险费财政补助中按每人每年5元提取。重大疾病基金用于支付城乡居民年度最高支付限额以上的医疗费用，补助比例为40％，年度累计最高补助3万元。

　　二、审计评价意见

　　审计结果表明，城居医保及少儿医保基金的会计资料基本真实反映了基金的收支及结余情况。社保经办机构在扩大城居医保覆盖面、加强基金管理、增强征缴力度等方面做了大量工作。如城居医保2009年缴费人数、受益人数比2008年增长率均在百分之一百以上，当年医保覆盖面高达85.36％；管理上，城居医保及少儿医保均实行财政专户管理；业务数据实行网络化、一体化管理。另外， 2010年1月1日开始实施的《玉环县城乡居民医疗保险制度补充规定》作出新增了城居医保普通门诊的报销、提高最高支付限额、提高报销比例、降低起付标准及建立重大疾病补助等规定，进一步完善了城乡居民医疗保险制度，提高了城乡医疗保障水平。但审计调查发现还存在部分城居低保人员未享受医保优惠政策、部分业务数据与财务数据不符、多报受益人数等问题。

　　三、审计调查发现的主要问题及原因分析

　　（一）部分城居低保人员未享受医保优惠政策，医保宣传工作有待进一步加强。

　　根据城居医保、少儿医保的实施办法，城居低保人员若参加上述医保属免缴人员，其个人应缴费的保险费由县财政负责解决。2009年全县享受城居低保共有592人，审计抽查412人发现，参加医保的有258人，其中未享受个人免缴的有60人，占14.56％；另外，未参加任何医保的有154人，占37.38％，两项合计共有214人，占总数51.94％。半数以上的低保人员未享受到医保优惠政策,说明医保优惠政策宣传力度还不够,

　　（二）部分业务数据与财务数据不符

　　城居医保2008、2009年个人缴费业务数据共计3213330元，比财务中的个人缴费金额3198530元多14800元。少儿医保2008年、2009年个人缴费业务数据共计6620890元，比财务中的个人缴费金额6603945元多16945元。主要原因为信息系统没有设置到账过程，只根据人员登记信息统计缴费金额，对中断人员是否缴费无法区分，导致部分人员缴费金额重复计算。

　　（三）多报受益人数，影响报表的真实性

　　根据社保信息系统提供的数据显示：城居医保2008年、2009年受益人数分别为795人、1842人，比统计报表中相应的受益人数1377人、2732人分别少了582人、890人。少儿医保2008年、2009年受益人数分别为1225人、2853人，比统计报表中相应的受益人数1454人、3044人分别少了229人、191人。主要原因为统计表中将受益人次当作受益人数填报。

　　（四）城居医保及少儿医保年度最高支付限额低于省规定

　　我县规定2009年城居医保、少儿医保年度最高支付限额分别为5.5万元及10万元，2010年根据新政策,城居医保年度最高支付限额提高到6万元,少儿医保仍为10万元,加上重大疾病补助年度最高补助额3万元,2010年城居医保、少儿医保年度最高支付限额分别为9万元及13万元，分别是2009年我县城镇居民人均可支配收入2.85万元的3.16倍、4.56倍，均低于《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2009—2011年重点任务实施计划及2009年工作安排的通知》中“2009年制度出台城居医保最高支付限额为居民可支配收入的6倍左右的政策，2010年起实施”的规定。

　　（五）少儿医保人均补助标准低于省规定

　　少儿医保2009年中央补助人均4元/年，省级补助人均20元/年，另外根据玉政发〔2007〕36号文件规定县财政补助人均60元/年，政府补助人均合计为84元/年，低于《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2009—2011年重点任务实施计划及2009年工作安排的通知》中“2009年政府对城居医保人均补助90元/年以上”的规定。

　　四、审计建议

　　（一）社会保障部门及乡镇（街道）政府应加强医保制度宣传力度，并加强与县民政局、县残联等部门协调、衔接工作，确保低保、残疾等困难人群都能享受到的医保优惠政策。

　　（二）社保经办机构应进一步完善社保信息管理系统，确保业务数据真实性、完整性，及与财务数据的对比性。

　　（三）建议县政府按省规定标准修订相关政策。

　　五、少儿医保二次投保情况说明

　　鉴于外地社会保险机构委托商业保险公司经营少儿医保的成功经验及为节省财政支出，2008年6月，县领导批准同意县社保中心《关于委托中国人寿保险股份有限公司玉环县支公司承办少年儿童医疗保险的请示》，即由社保中心对少儿医保进行二次投保。具体为：社保中心根据少儿医保的参保人数，按每人每年80元的标准，向中国人寿保险股份有限公司玉环县支公司（简称“保险公司”）再保险，将少儿医保的理赔业务交该保险公司办理，待遇支付标准按照少儿医保实施办法执行。保费结算及理赔服务：少儿医保基金收缴、参保登记后，社保中心将参保人员信息资料备份给保险公司，县财政按保费标准将基金一次性划入保险公司账务账户；保险公司指派专人在社保中心设立专柜，依托社保信息平台和网络系统，直接受理少儿医保理赔事项，理赔费用由社保中心先行垫付，每月底由社保中心跟保险公司结算，参保人员报销凭证由社保中心负责管理。2008年、2009年保险公司少儿医保保费收入共计885.14万元；两年实际发生医疗费报销金额599.76万元（其中保险公司实际支付510.51万元，社保中心垫付89.25万元），收支余额为285.38万元。

　　2010年，根据县社保中心关于提高少儿医保再保险标准的汇报，2009年12月县长办公会议纪要〔2009〕4号，同意将少儿医保再保险标准从每人80元/年提高至每人95元/年，按至审计日止2010年缴费人数75419人计算，2010年保险公司少儿医保保费收入为716万元。而根据《玉环县人民政府关于印发玉环县城乡居民医疗保险制度补充规定的通知》（玉政发〔2009〕38号），少儿医保的待遇支付水平也相对提高：2010年增加了少儿医保的普通门诊报销，降低了起付线标准，并提高了住院报销比例。其中：普通门诊费用报销比例为25％，中药饮片报销比例为30％，年度最高额度为300元；起付线标准由一级医院住院400元、二级医院住院600元、三级及以上医院住院900元，下调为一级卫生院住院300元、二级及以上医院住院500元；报销比例由2009年在起付标准至3万元的70％，3万元至6万元的80％，6万元以上的90％提高为在起付标准至最高支付限额内统一85％。2010年1月至审计日止，保险公司已支付医保费报销金额350多万元。

　　二○一○年六月二十八日